отложных лечебных мер.
С п о н д и л о г р а ф и я. Правильное решение вопроса о
наличии повреждений позвонков и межпозвонковых дисков явля-
ется необходимым условием рационального лечения. Соответс-
твенно этому спондилография (рентгенография и электрорентге-
нография) при травме позвоночника является обязательным ком-
понентом клинического исследования. Учитывая тяжелое общее
состояние пострадавших и опасность дополнительной их травма-
тизации, рентгенологическое исследование проводят в щадящем
режиме. Съемка, как правило, осуществляется на каталке или
кровати, без перекладывания больного на стол для рентгеног-
рафии. При тяжелых травмах стремятся делать снимки в двух
- 43 -
проекциях непосредственно на носилках, применяя нестандарт-
ные приставки и приспособления. Положение раненого при этом
не меняют. При исследовании в прямой проекции кассету поме-
щают под простыню, на которой лежит больной, на уровне пов-
режденного отдела позвоночника. Для устранения проекционных
искажений и суперпозиции изображений смежных позвонков целе-
сообразно рентгеновскую трубку смещать в краниальном и кау-
дальном направлении так, чтобы центральный пучок рентгеновс-
кого излучения совпадал с радиусом кривизны исследуемого от-
дела позвоночника и проходил через межпозвонковые промежутки
параллельно плоскостям тел позвонков. Для получения снимков
в боковых проекциях прибегают к латерографии, установив кас-
сету с отсеивающей решеткой вертикально у боковой поверхнос-
ти больного и направив лучи горизонтально. Исследование в
таком положении позволяет полностью исключить дополнительную
травматизацию, а также добиться оптимального изображения
исследуемых отделов позвоночника. Так, в условиях латеропо-
зиции (в положении раненого на спине) раздутые газом петли
толстой кишки обычно располагаются выше уровня позвоночника
и не оказывают отрицательного влияния на качество снимка.
Для уменьшения суммационного эффекта снимки грудного от-
дела позвоночника делают не при задержанном спокойном дыха-
нии, а на высоте глубокого вдоха. Благодаря повышенной воз-
душности легких происходит значительное разрежение легочного
рисунка и отрицательное влияние его на изображение позвонков
заметно уменьшается.
Дополнительно можно, не меняя положения больного, иссле-
довать позвоночник и в полубоковой проекции. Для этого пучок
- 44 -
рентгеновских лучей направляется под углом 30-35 градусов по
отношению к сагиттальной плоскости. А для уточнения бокового
смещения при переломах дуг атланта, а также подвывиха поз-
вонков и смещения зубовидного отростка во фронтальной плос-
кости прямые снимки выполняются через рот или с подвижной
челюстью.
Исключив по этим рентгенограммам грубые повреждения поз-
воночника, при необходимости можно уже без серьезных опасе-
ний для уточнения отдельных деталей повернуть больного на
бок и дополнить исследование обычными рентгенограммами в не-
обходимых проекциях.
2.4. Методы исследования сосудов головного мозга.
Церебральная ангиография и транскраниальная
допплерография.
2.4.1. Церебральная ангиография.
Необходимость в проведении ангиографического исследования
у нейрохирургических больных возникает достаточно часто, что
обусловлено разрешающей способностью этого метода. Помимо
сосудистой патологии, составляющей около 20% контингента па-
циентов крупных нейрохирургических стационаров, ангиография
дает весьма ценные диагностические сведения у нейротравмато-
логических и нейроонкологических больных, особенно при по-
дозрении на наличие оболочечно-сосудистых опухолей.
Кроме морфологической характеристики сосудистого, травма-
- 45 -
тического или онкологического поражения, использование се-
рийной церебральной ангиографии и специальных приемов, в
частности, временного пережатия контралатеральной магист-
ральной артерии, позволяет судить о функциональном состоянии
виллизиева круга, того или иного сосудистого бассейна, воз-
можностях коллатерального кровотока. Уточнение особенностей
кровоснабжения опухоли, сосудистой мальформации, морфология
венозной дренирующей сети существенно влияют на тактику
предстоящего оперативного вмешательства.
Говоря о церебральной ангиографии, несомненно следует от-
дать предпочтение селективной ангиографии в связи с несколь-
кими моментами. Во-первых, из-за возможности получения пол-
ной информации в течение 30-40 минут о любом, а при необхо-
димости обо всех сосудистых бассейнах мозга. Во-вторых,
из-за исключения негативного рефлекторного влияния на зону
каротидного синуса, неизбежного при каротидной ангиографии
как за счет прямой травмы иглой сосудистой стенки, так и за
счет изливающейся паравазально крови, а, зачастую и конт-
растного вещества. Что же касается спинальной ангиографии,
то альтернативы селективной катетеризации артериального
ствола просто не существует.
Однако, проведение селективной ангиографии имеет свои
особенности, сложности и опасности преодолеть и избежать ко-
торые возможно при правильной организации работы ангиопера-
ционной, строгом соблюдении правил проведения исследования,
знании патогенеза возможных осложнений и методов купирования
уже развившихся осложнений.
- 46 -
2.4.2. История вопроса.
Впервые ангиографическое исследование у человека выполне-
но в 1923 году Sicard и Forestier. У нас в стране на трупе
человека ангиография выполнена С.А. Рейнбергом в 1924 году.
Прижизненное исследование сосудов головного мозга произведе-
но в 1927 году Monitz. Поистине научный подвиг совершил
Forsmann в 1929 году, который после предварительных экспери-
ментальных исследований на животных провел сам себе мочеточ-
никовый катетер через плечевую вену в правое предсердие и
произвел рентгенограмму, иллюстрирующую положение катетера,
а в 1931 году он привел первое сообщение о прижизненном
контрастировании полостей сердца и легочной артерии у чело-
века.
Огромное значение для развития ангиографии сыграли иссле-
дования Seldinger (1953), предложившего метод чрезкожной
пункции бедренной артерии с последующей катетеризацией через
нее магистральных сосудов других органов и систем.
Принципы современной селективной ангиографии разработаны
Odman в 1956 году. Он предложил для ее выполнения прочные
пластмассовые эластичные катетеры, видимые при рентгеногра-
фии и способные сохранять в просвете сосуда приданную им за-
ранее форму, что обеспечивает введение катетера в устье нуж-
ного сосуда. Он же предложил использовать для этой цели
(1966) специальное приспособление для изменения кривизны
вершины катетера. Pillar (1958) разработал конструкцию зон-
дов с гибким металлическим стержнем, дающим возможность ре-
гулировать яорму зонда и управлять им в просвете сосуда.
- 47 -
Одноовременно с совершенствованием известного хирургичес-
кого инструментария в начале 60-х годов появляются принципи-
ально новые методв. Так, отечественный ученый Ф.А. Сербинен-
ко разработал баллон-катетеры, которые впоследствии стали
применяться не только как инструмент окклюзии сосудов, но и
для выполнения суперселективной ангиографии, когда тонкий
катетер вводится в избранный для исследования сосуд II-III
порядка и осуществляется контрастирование только этого сосу-
дистого бассейна. Наряду с разработкой принципиально новых
методов совершенствовалась и рентгенологическая техника -
появились различной модификации сериографы, стал широко ис-
пользоваться электронно-оптический преобразователь. В ре-
зультате, в значительной степени уменьшилась не только луче-
вая нагрузка на пациента и персонал рентгеноперационной, но
и само исследование стало менее опасным за счет уменьшения
токсического воздействия рентгенконтрастных веществ, сниже-
ния частоты аллергических реакций.
Поистине революционные изменения произошли в ангионейро-
хирургии в связи с внедрением электронно-вычислительной тех-
ники, разработаны аппараты дигитальной (цифровой) ангиогра-
фии, не требующие введения больших доз контрастного вещества
и позволяющие после в/венного введения 3,0 мл контраста пу-
тем сканирования в различные временные интервалы получать
восстановленное изображение артерий, капилляров и вен.
Большим подспорьем в оценке полученных рентгенограмм яв-
ляются отечественные аппараты УАР-I и УАР-2, позволяющие ис-
пользовать метод субтракции изображения и его электронной
обработки с получением цветовой индикации различных рентге-
- 48 -
нологических плотностей.
2.4.3 Ангиографическая семиотика
Все существующие методы ангиографии могут быть подразде-
лены следующим образом:
П р я м ы е Н е п р я м ы е
- пункционная - катеризационная
- катеризационная - тотальная ангиография
- полуселективная
- селективная
- суперселективная
Любое ангиографическое исследование слагается из следую-
щих этапов:
1 - определение показаний и противопоказаний;
2 - подготовка пациента к исследованию;
3 - пункция или обнажение сосуда;
4 - катетеризация сосуда;
5 - регистрация артериального давления;
6 - введение контрастного вещества;
7 - собственно ангиография;
8 - обработка (проявление) серии рентгенпленок;
9 - удаление катетера и остановка кровотечения;
10 - анализ результатов ангиографии.
- 49 -
Показанием для ангиографии служат состояния, требующие
верификации состояния сосудов головного мозга при подозрении