ся афферентных артерий.
Субтотальное или частичное удаление АВМ не является са-
моцелью. К ним следует прибегать в тех случаях, когда при
попытке тотального удаления АВМ возникают осложнения, опас-
ные для жизни больного, или чреватые грубыми изменениями в
функционально важных зонах мозга.
До последнего времени существовало мнение, что тотальное
удаление АВМ должно начинаться с клипирования афферентных
сосудов (Nоrlen, 1957; Оlivесrоnа, Lаdеnhеim, 1957; Кrауеn-
buhl, 1957; Frugоni, 1960; Э. И. Злотник, 1960, 1967; Б. Г.
Егоров с соавт., 1967). Это приводит к спадению сосудов
мальформации, благодаря чему удаление ее значительно облег-
чается. Однако нередко питающие аневризму артерии находятся
в глубине мозга и труднодоступны для вмешательства без пред-
варительного выделения самой аневризмы. В связи с этим неко-
торые нейрохирурги стали начинать выделение АВМ с клипирова-
ния и перевязки дренирующих вен на фоне управляемой гипотен-
зии, позволяющей в большинстве случаев предупредить перена-
полнение АВМ кровью и ее разрыв (Фам за Чеу с соавт., 1962;
Ю. М. Филатов,1968).
Оба метода выделения аневризмы имеют право на существова-
ние. Их применение зависит от локализации мальформации, осо-
бенностей ее кровоснабжения и дренирования.
- 480 -
Основная опасность при тотальном удалении АВМ - сильное
кровотечение из ее артеризированных тонкостенных и легкора-
нимых патологических сосудов. Управляемая гипотензия с уме-
ренной гипотермией или без нее позволяет избежать значитель-
ной кровопотери.
Другим мероприятием, играющим важную роль в борьбе с кро-
вопотерей, является своевременное переливание крови и крове-
заменяющих жидкостей путем внутривенного и внутриартериаль-
ного введения. Иногда при удалении больших АВМ необходимо
перелить до 1500,0-2000,О мл крови.
Обеспечение хорошего доступа к АВМ, располагающей в глу-
бине мозга или на его основании, достигается применением
мощных дегидратирующих препаратов (маннитол).
В остром периоде внутричерепного кровоизлияния из АВМ
оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда име-
ется внутримозговая гематома. При этом удаление самой анев-
ризмы проводится лишь при том условии, что ее размеры срав-
нительно невелики, и она находится в полости гематомы.
В настоящее время известны два основных способа удале-
ния АВМ. При первом из них выделение мальформации начинается
с клипирования афферентных артерий, в результате чего расши-
ренные патологические сосуды спадаются, пульсация их прекра-
щается. Выделение и удаление АВМ после этого не сопровожда-
ется значительным кровотечением. При втором способе вначале
клипируются или перевязываются дренирующие вены. Опасность
разрыва патологически истонченных сосудов уменьшается в ус-
ловиях управляемой гипотонии.
При I способе удаления АВМ поиски афферентных артерий
- 481 -
осуществляются на основе ангиографических данных. В тех слу-
чаях, когда они подходят к мальформации в глубине мозга, мы
рекомендуем для их обнаружения производить построение изоб-
ражения АВМ и ее афферентных сосудов в третьей проекции по
данным боковой и прямой ангиограмм. Это дает возможность по-
лучить пространственное представление об АВМ и ее питающих
сосудах.
Афферентные артерии следует клипировать как можно ближе
к АВМ. В тех случаях, когда подход к этим сосудам вблизи
мальформации опасен в связи с возможным кровотечением или
травмой функционально важных зон коры головного мозга, пред-
почтительнее их клипировать на протяжении. Если большинство
артерий не удается обнаружить, а значит и клипировать, то
перед началом выделения АВМ следует временно наложить съем-
ный клипс на основную питающую артерию, что позволит умень-
шить кровотечение при ее удалении.
После выключения основных афферентных артерий начинает-
ся коагулирование и клипирование всех сосудов, подходящих к
АВМ по поверхности мозга, за исключением дренирующих вен,
впадающих в сагиттальный или поперечный синусы. В тех случа-
ях, (когда отличить артеризированную дренирующую вену от
питающей артерии трудно, следует слегка сдавить сосуд пинце-
том: появление в ее периферическом участке темной крови ха-
рактерно для вены. Выделение АВМ должно идти по самому ее
краю, с тем, чтобы травма мозгового вещества была минималь-
ной. Однако при этом надо учесть возможность повреждения со-
судов мальформации. Коагулировать сосуды следует лопаточкой
(диссектором), пользуясь током небольшой силы, чтобы не про-
- 482 -
жечь их стенки. После того как часть патологических сосудов
выделена, мы их осторожно перевязывали толстой лигатурой,
которую затем использовали для осторожного подтягивания АВМ.
При этом клипируются или коагулируются сосуды, идущие к
клубку. Когда большая часть артерий оказывается перекрытой,
АВМ спадается и перестает пульсировать. Дренирующие вены
значительно уменьшаются в размере, что облегчает их выделе-
ние и клипирование. После удаления АВМ осуществляется тща-
тельный гемостаз. Клипируются и коагулируются все мелкие со-
суды. Качество гемостаза проверяется при нормальном артери-
альном давлении - после окончания действия гипотензивных
средств. После радикального удаления АВМ твердая мозговая
оболочка может быть зашита наглухо.
К II способу удаления АВМ прибегают в тех случаях,когда
афферентные артерии находятся в глубине мозга, под мальфор-
мацией. Поэтому их поиск и выключение могут сопровождаться
сильным кровотечением и значительной травмой окружающего
мозгового вещества,что особенно нежелательно при расположе-
нии АВМ в функционально важных зонах мозга.
Дренирующие вены являются при этом способе тем ориенти-
ром, по которому может быть обнаружена АВМ, располагающаяся
в глубине мозга, так как они в большинстве случаев выходят
на поверхность и впадают в сагиттальный или поперечный си-
нус. Удаление АВМ по II способу проводится под управляемой
гипотонией. К началу выделения мальформации максимальное ар-
териальное давление снижается до 70-80 мм рт. ст. Удаление
больших АВМ выполняется в условиях поверхностной гипотермии,
что при необходимости позволяет снижать артериальное давле-
- 483 -
ние до низких цифр на 7-10 мин. Выделение аневризмы начина-
ется с перевязки дренирующей вены, по которой осуществляется
подход к аневризме. При этом, несмотря на гипотензию, АВМ
умеренно перенаполняется кровью и хорошо контурируется, что
облегчает ее выделение из мозговой ткани.
При осторожном подтягивании за дренирующую вену выявля-
ются многочисленные сосуды, идущие из мозга в мальформацию,
которые постепенно клипируются и коагулируются. В глубине
мозговой раны, иногда у нижнего полюса клубка сосудов, обна-
руживаются основные афферентные артерии, после клипирования
которых АВМ удаляется.
Возможно также сочетание обоих методов, когда выделение
АВМ начинается с дренирующих вен и клипирования питающих
аневризму поверхностно расположенных артерий.
При наличии внутримозговой гематомы или кисты, образо-
вавшейся на месте кровоизлияния, выделение АВМ, как правило,
облегчается, так как излившаяся кровь отделяет часть маль-
формации от мозгового вещества. После удаления сгустков кро-
ви или опорожнения кисты могут быть обнаружены сосуды АВМ в
стенке образовавшейся полости. Выделять саму мальформацию
следует, если это возможно, после клипирования афферентных
артерий.
Последовательность мероприятий при массивном кровоте-
ченви из АВМ должна быть следующей. Артериальное давление
снижается до 0-40 мм рт. ст. на 5-10 мин. В это время быстро
выделяется одна из стенок клубка сосудов и на него наклады-
вается широкий окончатый зажим, что приводит к уменьшению
объема мальформации. Затем по краю АВМ один за другим накла-
- 484 -
дываются большие съемные клипсы, и мальформация отделяется
от мозгового вещества. Используя отсос в глубине операцион-
ной раны, у нижнего полюса удается нередко обнаружить и за-
тем клипировать основные афферентные сосуды, после чего мас-
сивное кровотечение прекращается и проводится самый тщатель-
ный гемостаз.
Восполнение кровопотери достигается внутривенным и
внутриартериальным переливанием крови и введением кровезаме-
няющих жидкостей. При сильных кровотечениях из АВМ приходит-
ся переливать до 1500,0-2000,0 мл крови. В наиболее экстрен-
ных случаях жидкость вводится в две вены.
Удаление АВМ следует проводить под управляемой гипото-
нией с помощью нитропруссида натрия или нитроглицерина. Уро-
вень максимального артериального давления при выделении
мальформации поддерживается на уровне 70-90 мм рт. ст. в за-
висимости от размеров АВМ и опасности кровотечения. При
больших АВМ управляемая гипотония осуществляется в условиях
поверхностной гипотермии (28-30 50 0С), то дает возможность при
возникновении кровотечения снижать артериальное давление до
0 на 10 мин.
Эмболизация АВМ выполняется при невозможности тотально-
го удаления мальформаций или как первый этап прямого хирур-
гического вмешательства. Перед эмболизацией необходимо тща-
тельно изучить состояние сосудистого русла от места введения
эмболов до клубка сосудов АВМ. При этом необходимо обратить
внимание на состояние бифуркации общей сонной артерии, на
наличие петлеобразований или перегибов внутренней сонной ар-
терии, строение ее сифона, углы отхождения средней и перед-
- 485 -
ней мозговых артерий, диаметры нормальных мозговых сосудов и