питающих АВМ. Размеры эмболов будут определяться по диаметру
самой узкой части сосудистого русла.
11.4 Каротидно-кавернозные соустья. Клиника, диагностика.
Внутрисосудистые операции при ККС.
Артерио-венозные соустья головного мозга встречаются
относительно редко. Среди них наиболее часто встречаются ка-
ротидно-кавернозные соустья (ККС), сопровождающиеся развити-
ем синдрома пульсирующего экзофтальма. Другие артерио-синус-
ные соустья являются редким видом поражения сосудов мозга и
его оболочек.
Клиническая картина ККС в форме пульсирующего экзоф-
тальма впервые была описана Travers в 1813 году, однако па-
тологическая сущность заболевания была еще не известна.
Только в 1856 году Henry обнаружил на секции у больного с
пульсирующим экзофтальмом соустье между внутренней сонной
артерией и кавернозным синусом.
Наиболее частой причиной формирования ККС является че-
репно-мозговая травма, реже такие заболевания как атероскле-
роз, аневризмы кавернозной части внутренней сонной артерии.
Соотношение травматических и спонтанных ККС равно 4:1, при-
чем травматические значительно чаще наблюдаются у мужчин в
возрасте от 16 до 40 лет, а нетравматические - у женщин
среднего и пожилого возраста.
Все симптомы ККС в зависимости от патогенеза разделяют-
- 486 -
ся на три группы:
1) симптомы, непосредственно связанные с ККС; 2) вторичные
симптомы, обусловленные длительно существующими застойными
явлениями в кавернозном синусе, глазнице и венозной системе
мозга; 3) симптомы, вызванные не самим соустьем, а теми при-
чинами, которые вызвали его образование.
К 1-й группе (симптомам аневризмы) относятся:1) анев-
ризматический шум; 2) экзофтальм; 3) пульсация глазного яб-
лока; 4) расширение и пульсация вен лица и свода черепа; 5)
дрожание (вибрация) расширенных вен лица и свода черепа; б)
явления застоя крови в глазном яблоке, отек конъюнктивы (хе-
моз), расширение ее вен, застой крови в сосудах радужки и
сетчатки; 7) повышение внутриглазного давления; 8) нарушение
подвижности глазного яблока; 9) диплопия; 10) опущение верх-
него века (птоз); 11) нарушение иннервации зрачков; 12)
расстройства чувствительности и трофической иннервации рого-
вицы; 3) нарушение чувствительности в зонах иннервации трой-
ничного нерва; 14) застой крови в венах носовой полости; 15)
изменение уровня общего кровяного давления; 16) нарушение
мозгового кровообращения.
К симптомам 2-й группы (вторичным, зависящии от наруше-
ния венозного оттока и трофики) относятся: 1) атрофия ретро-
бульбарной клетчатки; 2) кровоизлияния в ретробульбарную
клетчатку; 3) язвы роговицы; 4) помутнение прозрачных сред
глаза; 5) панофтальмит; б) тромбофлебит вен глазницы и ост-
рая глаукома; 7) атрофия соска зрительного нерва; 8) пониже-
ние зрения и слепота; 9) кровотечение из сосудов глазного
яблока; 10) носовые кровотечения; 11) сдавление перекреста
- 487 -
зрительных нервов и зрительных трактов расширенным пещерис-
тым синусом; I2) атрофия прилежащих участков костной ткани;
13) осложнения, зависящие от нарушения мозгового кровообра-
щения (психоз, деменция и др.).
Симптомы 3-й группы (зависящие от травмы или заболева-
ния,обусловившего развитие аневризмы): 1) повреждение зри-
тельного нерва (слепота); 2) повреждение глазодвигателъных
нервов; 3) повреждение тройничного нерва; 4) общемозговые
симптомы, связанные с последствиями травмы черепа и головно-
го мозга; 5) симптомы, обусловленные выраженным атеросклеро-
зом мозговых сосудов.
Наиболее характерным проявлением ККС является пульсирую-
щий экзофтальм. Описаны лишь единичные наблюдения, когда при
наличии соустья экзофтальма не было.
В некоторых случаях,в связи с тромбозом верхней глазнич-
ной вены на стороне соустья, экзофтальм развивается только
на противоположной стороне. Выраженность экзофтальма может
быть самой разнообразной - от 2 до 20 мм, чаще от 5 до 10
мм. Как правило, при наличии экзофтальма, обусловленного
ККС, отмечается пульсация глазного яблока.
Постоянным симптомом ККС является аневризматический шум,
синхронный с пульсом. У всех наших больных над черепом выс-
лушивался шум. Наиболее отчетливо при аускультации шум опре-
делялся или над орбитой (при выраженном экзофтальме), или в
сосцевидной области, когда отток из кавернозного синуса про-
исходил главным образом кзади, из-за чего экзофтальм был
незначительным. Шум в голове исчезает или почти прекращается
при пережатии общей сонной артерии на стороне соустья.
- 488 -
Застойные явления в орбите и глазном яблоке особенно вы-
ражены в остром периоде образования ККС. Они могут сопровож-
даться лагофтальмом, хемозом, застоем в сосудах радужки и
конъюнктивы. Застойные явления в глазном яблоке нередко соп-
ровождаются повышением внутриглазного давления, а иногда
развитием острой глаукомы.
Нарушение подвижности глазного яблока при ККС встречает-
ся более чем в половине общего числа случаев. Оно обусловле-
но поражением глазодвигательных нервов в стенке кавернозного
синуса и отеком тканей орбиты. Наиболее часто страдают отво-
дящий и глазодвигательный нервы, реже блоковидный и первая
ветвь тройничного нерва. Иногда наблюдается наружная или
полная офтальмоплегия.
При длительном существовании ККС у больных развивались
трофические изменения в глазном яблоке (язвы роговицы, по-
мутнение прозрачных сред, панофтальмит), глаукома, что при-
водило к снижению зрения и слепоте.
Нарушения мозгового кровообращения нередко вызывают го-
ловные боли, головокружение, снижение памяти или работоспо-
собности; изменения психики. Некоторые авторы указывают на
влияние соустья на сердечно-сосудистую систему.
Таким образом,наиболее характерными проявлениями ККС
являются аневризматический шум, пульсирующий экзофтальм,
снижение зрения и поражение глазодвигательных нервов. На ос-
новании этих симптомов в большинстве случаев можно поставить
правильный диагноз. Однако аналогичную клиническую картину
могут давать и артерио-венозные аневризмы орбиты. Поэтому
для установления окончательного диагноза необходимо ангиог-
- 489 -
рафическое исследование.
В клиническом течении ККС следует выделить 3 периода:
1) острый (когда образуется соустье и появляются основные
симптомы); 2) период компенсации (нарастание симптомов прек-
ращается, и они частично подвергаются обратному развитию);
3) период суб- и декомпенсации (когда происходит медленное
или быстрое нарастание явлений, могущих привести к потере
зрения, смертельным кровотечениям, к недостаточности мозго-
вого кровообращения и психическим нарушениям). В зависимости
от течения заболевания Ф. А. Сербиненко (1968) выделяет три
вида соустий: 1) компенсированные; 2) декомпенсированные и
3) декомпенсированные в стадии стабилизации. Периоды компен-
сации и суб- и декомпенсации могут сменять друг друга, но
обычно при ККС отмечается постепенное прогрессирование забо-
левания, нарастание гемодинамических и трофических измене-
ний, в первую очередь в орбите и в головном мозгу. Истонче-
ние стенок кавернозного синуса приводит в некоторых случаях
к их разрыву и обычно смертельному внутримозговому или носо-
вому кровотечению.
Прогноз при ККС относительно неблагоприятен. Выздоров-
ление от спонтанного тромбоза соустья наступает лишь в 5-10%
случаев, 10-15% больных погибают от внутричерепных и носовых
кровотечений, а 50-60% становятся инвалидами в связи с поте-
рей зрения и психическими нарушениями.
Распознавание ККС на основе клинических данных обычно
не вызывает затруднений. Наличие пульсирующего экзофтальма,
шума в голове, застойных явлений в орбите, ограничение под-
вижности глазного яблока дают основания для постановки пра-
- 490 -
вильного диагноза. Определенные трудности диагностики могут
появиться в остром периоде черепно-мозговой травмы, когда
больной находится в бессознательном состоянии и не может
предъявить жалоб на шум в голове. В таких случаях особенно
велико значение аускультации головы. На догоспитальном этапе
диагноз ККС может быть подтвержден транскраниальной доппле-
рографией, выявляющей артериовенозное шунтирование во внут-
ренней сонной артерии.
Несмотря на то, что в большинстве наблюдений ККС может
быть распознано на основании клинических данных, ангиографи-
ческое исследование имеет важное значение для дифференциаль-
ной диагностики с такими заболеваниями как каротидно-югуляр-
ный анастомоз, АВМ и ангиома глазницы, соустья между ветвями
наружной сонной артерии и кавернозным, сигмовидным, попереч-
ным синусами, АВМ головного мозга. Данные ангиографии имеют
решающее значение для выбора способа оперативного вмешатель-
ства.
Ангиографическая картина ККС складывается из изображе-
ния расширенного кавернозного синуса, верхней глазничной ве-
ны и других дренирующих кавернозный синус венозных образова-
ний. Мозговые сосуды в зависимости от величины соустья или
совсем не заполняются, или контрастируются плохо. Заполнение
кавернозного синуса и дренирующих вен наступает уже на пер-
вой секунде после введения контрастного вещества.
Кровоснабжение ККС осуществляется двумя основными путя-
ми: прямым (по одноименной внутренней сонной артерии) и рет-
роградным (через виллизиев круг и глазничную артерию).
Сложным путем развивалась хирургия ККС, о чем свиде-
- 491 -
тельствует более 40 различных комбинаций операций, группиру-
ющиеся на внечерепные и внутричерепные.
К первым относятся: перевязка сонных артерий на шее,