верхней глазничной вены; эмболизации соустья по Бруксу, по-
листироловыми эмболами; окклюзия соустья баллон-катетером по
методу Ф.А.Сербиненко (с сохранением проходимости внутренней
сонной артерии или ее окклюзией).
Вторую группу вмешательств составили: "выключение внут-
ренней сонной артерии выше и ниже уровня соустья: клипирова-
ние в полости черепа и перевязка на шее; клипирование внут-
ренней сонной артерии с последующей эмболизацией соустья;
прямые вмешательства на соустье (тампонада синуса или клипи-
рование соустья).
В настоящее время методом выбора считается окклюзия со-
устья баллон-катетером со стороны кавернозного синуса с сох-
ранением проходимости внутренней сонной артерии, для чего в
кавернозный синус необходимо ввести от одного до пяти балло-
нов в зависимости от размеров и расположения соустья, кавер-
нозного синуса и особенностей его дренирования. При раздува-
нии баллона соустье перекрывается со стороны синуса с сохра-
нением проходимости сонной артерии (реконструктивная опера-
ция).
При небольших размерах соустья и кавернозного синуса,
когда баллон не может проникнуть в последний, удается прек-
ратить функционирование соустья одним баллоном введенным в
кавернозную часть внутренней сонной артерии. В раздутом до
диаметра сосуда состоянии баллон одной из стенок перекрывает
соустье, но при этом артерия выключается из кровообращения
- 492 -
(деструктивная операция).
При небольших ККС с незначительным сбросом крови в ка-
вернозный синус могут возникать сложности с введением балло-
на в полость синуса, так как ток крови увлекает его в суп-
раклиноидную часть сонной артерии. В таких случаях, для нап-
равления баллона в синус используется второй баллон, который
раздувают выше уровня соустья, перекрывая при этом просвет
сонной артерии, что позволяет увеличенному току крови увлечь
первый баллон в кавернозный синус.
Динамика регресса симптомов ККС после окклюзии соустья
зависит от их выраженности перед операцией, полноты выключе-
ния соустья из кровотока, степени развития коллатерального
мозгового кровообращения.
Сразу после выключения соустья еще на операционном сто-
ле, прекращается шум в голове, уменьшается экзофтальм и зас-
тойные явления в орбите. У трети больных с офтальмоплегией
сразу появляются незначительные движения глазных яблок. Че-
рез 1-2 недели экзофтальм полностью регрессирует, увеличива-
ется подвижность глазного блока, уменьшаются зрительные на-
рушения.
11.5.Острая нетравматическая компрессия
спинного мозга и его корешков
Сдавление спинного мозга и его корешков может быть
обусловлено заболеваниями, которые приводят к уменьшению
размера позвоночного канала. Прежде всего к ним относятся
острые воспалительные процессы эпидуральной клетчатки (гной-
- 493 -
ные спинальные эпидуриты или эпидуральные абсцессы), сдавле-
ния корешков спинного мозга, возникающие при остром разрыве
межпозвоночного диска и выпадении пульпозного ядра в просвет
позвоночного канала.
Гнойные спинальные эпидуриты. Заболевание характеризу-
ется возникновением гнойного процесса в эпидуральной клет-
чатке позвоночного канала. Развивается вследствие переноса
гематогенным, контактным, лимфогенным путем возбудителя, ча-
ще стафилококка из первичного гнойного очага кожи, подкожной
клетчатки конечностей, туловища, внутренних органов. Нередко
первичный гнойный очаг выявить не удается, но во всех случа-
ях развитию заболевания предшествуют факторы снижающие ре-
зистентность организма (переохлаждение, физические нагрузки
и т.п.). Причиной развития процесса может явиться прямое ин-
фицирование эпидуральных тканей при люмбальной пункции или
длительной катетеризации эпидурального пространства.
Гнойный процесс может развиваться как у детей, в том
числе и новорожденных, так и у лиц пожилого возраста, лока-
лизуется чаще всего в грудном отделе позвоночника, реже в
поясничном и в единичных наблюдениях в шейном. В подавляющем
большинстве наблюдений процесс распространяется на протяже-
нии 2-3 позвонков, реже 4-6 и более. При грудной и шейной
локализации - развивается в заднем эпидуральном пространс-
тве, в поясничном отделе чаще циркулярно охватывает твердую
мозговую оболочку.
Симптомы поражения эпидуральных тканей появляются спус-
тя некоторое время после возникновения первичного гнойного
очага (от 3-5 суток до 2-3 месяцев), медицинских вмешатель-
- 494 -
ств, травм, и др..
Первым признаком развивающегося гнойного спинального
эпидурита является гнойно-резорбтивная лихорадка, исчезающая
только после санации гнойного очага. На этом фоне появляются
последовательно развивающиеся симптомы, характерные для по-
ражения образований позвоночного канала: локальная боль в
позвоночнике; корешковая боль; парезы; параличи. Скорость
развития этих симптомов и их выраженность зависят от локали-
зации процесса в позвоночном канале.
При развитии процесса в шейном отделе позвоночника кли-
ника заболевания характеризуется одномоментным возникновени-
ем локальной и корешковой боли с последующим развитием паре-
зов в конечностях по проводниковому типу, нарушением чувс-
твительности и функций тазовых органов.
При локализации в грудном отделе позвоночника локаль-
ная и корешковая боль возникают чаще одномоментно. Локальная
боль сопровождается нарушением статики и динамики позвоноч-
ника, а сильная иррадиирующая корешковая боль трактуется как
стенокардия, межреберная невралгия и другие заболевания ор-
ганов грудной клетки (пневмония, инфаркт миокарда и другие).
Причиной ошибочного диагноза является недооценка нарушений
биомеханики позвоночника, локальной боли, неврологических
нарушений в виде гипестезии, а затем анестезии в зоне иннер-
вации корешка. На фоне интенсивной боли в позвоночнике появ-
ляются проводниковые нарушения функции спинного мозга. Нес-
колько чаще сухожильные и периостальные рефлексы снижаются,
появляется слабость мышц, нарушения чувствительности до
анестезии и нарушение функции тазовых органов по типу за-
- 495 -
держки мочи и стула.
Для гнойного спинального эпидурита развивающегося в
поясничном отделе позвоночника характерно появление на фоне
гнойно-резорбтивной лихорадки локальной и корешковой боли, а
так же выраженных симптомов натяжения нервных стволов. Воз-
никающие неврологические нарушения носят характер моно-, а
затем полирадикулярных нарушений движений и чувствительности
в виде снижения тонуса мышц, их силы, постепенного исчезно-
вения рефлексов. И трети больных страдает функция тазовых
органов по типу задержки мочи и стула.
Скорость нарастания описанных неврологических наруше-
ний различна, что позволяет выделить инсультообразный, ост-
рый и подострый типы развития поражения спинного мозга.
При инсультообразном типе двигательные и чувствитель-
ные нарушения появляются одномоментно с локальной и корешко-
вой болью и быстро, в течение нескольких часов, достигают
глубины параличей, анестезии и нарушения функции тазовых ор-
ганов. Основное значение в формировании поражения спинного
мозга имеет нарушение кровообращения в радикуломедулярных
артериях и венах эпидурального пространства.
При остром типе течения процесса после периода гной-
но-резорбтивной лихорадки появляется нарастающая в течение
7-9 суток локальная и корешковая боль, затем двигательные и
чувствительные нарушения быстро, в течение суток достигают
глубины параличей, анестезии и нарушении функции тазовых ор-
ганов.
Для подострого типа характерно медленное нарастание
(до 2-3 недель) локальной и корешковой боли и такое же мед-
- 496 -
ленное нарастание двигательных и чувствительных нарушений.
Хроническое течение процесса наблюдается при эпиду-
ральных гранулемах, развивающихся на месте леченных консер-
вативно эпидуральных абцессов. Заболевание сопровождается
классическими признаками местного гнойного процесса и выра-
женной гнойно-резорбтивной лихорадкой, исчезающей после
санации гнойного очага в позвоночном канале. Гнойное воспа-
ление в канале может генерализоваться с развитием сепсиса.
При этом из крови длительное время высевается микрофлора и
возникают вторичные гнойные очаги во внутренних органах. Су-
щественное влияние на процесс генерализации оказывает уро-
вень поражения спинного мозга и скорость нарастания невроло-
гических нарушений. Септикопиемия чаще наблюдается при ин-
сультообразном поражении грудного отдела спинного мозга, что
обусловлено, вероятнее всего быстрой денервацией иммуноком-
петентных органов и их последующей несостоятельностью.
Кроме переноса инфекционного агента кровью с формиро-
ванием сепсиса может происходить распространение гнойного
процесса на позвоночник, окружающие мягкие ткани, спинной
мозг и его оболочки.
Распространение воспалительного процесса на оболочки
спинного мозга сопровождается появлением симптомов, харак-
терных для менингита: головной боли, тошноты, многократной
рвоты, психических нарушений, выраженных менингеальных симп-
томов. В ликворе обнаруживается значительное количество кле-
точных элементов с преобладанием нейтрофилов. Выраженный
нейтрофильный цитоз в ликворе является косвенным признаком
формирования абсцесса спинного мозга. У таких больных в ходе
- 497 -
оперативного вмешательства обнаруживается перфорация твердой