скорости кровотока в сосуде в сочетании с расширением допп-
леровского спектра, снижением реакции на вазодилятаторные
стимулы. Лечение церебрального вазоспазма должно быть нап-
равлено не только на вазодилатацию, но и на защиту мозга от
ишемического повреждения, чему способствуют протекторы, как
тиопентал-натрия, оксибутират натрия. В последнее время
большое значение придается блокаторам кальция (нимодипин),
ксантиновым препаратам, дезагрегантам, антагонистам простог-
ландинов. Церебральный вазоспазм не всегда приводит к фа-
тальному ишемическому поражению, однако он безусловно увели-
чивает тяжесть течения и продолжительность болезни.
В терминальной фазе травматической болезни головного
мозга у ряда пострадавших на фоне проводимых реанимационных
мероприятий, включающих ИВЛ, поддержание гемодинамики, может
- 509 -
развиваться специфический вариант нарушения мозгового крово-
обращения, в следствии несовместимого с жизнью снижения пер-
фузионного давления (ниже 20 мм рт.ст.) - прекращение мозго-
вого кровообращения. Как правило в клинической картине у
этих пациентов превалируют явления запредельной комы, апноэ,
артериальной гипотензии, гипотермии, атонии и арефлексии со-
матической мускулатуры и черепных нервов. При электроэнцефа-
лографическом исследовании выявляется изолиния - биоэлектри-
ческая активность мозга отсутствует. Сочетание описанной
клинической картины с ангиографическими ("стоп-контраст" на
уровне внечерепных сегментов обеих сонных и позвоночных ар-
терий), или, что более информативно и ценно, допплерографи-
ческими (отсутствие или реверсирование диастолического пото-
ка во всех магистральных артериях головы) признаками прекра-
щения мозгового кровообращения, регистрируемыми повторно на
протяжении получаса, может служить основой для вынесения ди-
агноза "СМЕРТЬ МОЗГА" и констатации биологической смерти
пострадавшего в форме "церебральной смерти". Решение о нас-
туплении смерти в форме смерти мозга принимается комиссией в
составе лечащего врача, реаниматолога, невропатолога, специ-
алиста по примененному методу инструментальной диагностики
(ЭЭГ, ТКДГ или ангиографии). Решение утверждается начальни-
ком отделения реанимации. В лечебных учреждениях Министерс-
тва Обороны диагноз смерти мозга не служит правовой основой
для прекращения реанимационных мероприятий.
Профилактика и лечение нарушений мозгового кровообраще-
ния включает методы, направленные на предотвращение наруше-
ний газообмена, купирование внутричерепной гипертензии и
- 510 -
отека мозга. Тиобарбитураты, оксибутират натрия, применяемые
для снижения внутричерепного давления способствуют восста-
новлению адекватного соотношения между кровотоком и метабо-
лизмом. Широко применяется ИВЛ в режиме гипервентиляции
способствующем уменьшению внутричерепного объема крови, сни-
жению внутричерепного давления и восстановлению нарушений
ауторегуляции мозгового кровотока. Нормализации нарушенного
мозгового кровотока способствуют препараты, улучшающие рео-
логические свойства крови и коллатеральное кровообращение.
Акцентированным оптимизирующим влиянием на церебральную
гемодинамику обладают препараты из групп актопротекторов
(милдронат, беметил), ноотропов (ноотропил, пирацетам) наз-
начаемые в максимальных терапевтических дозах в инъекционных
формах. Корригирующим эффектом на сниженную или извращенную
реактивность сосудов мозга обладают методы временной функци-
ональной десимпатизации на стороне пораженного полушария пу-
тем блокад звездчатого узла, высокой длительной перидураль-
ной блокады.
11.7. Особенности общей анестезии и принципы
интенсивной терапии у больных и пострадавших
нейрохирургического профиля.
Особенности анестезиологического обеспечения
нейрохирургических вмешательств
Современный подход к общей анестезии у нейрохирургичес-
- 511 -
ких больных предполагает достижение надежной и легкоуправля-
емой анестезии без отрицательного воздействия на внутриче-
репное давление, мозговой кровоток и системную гемодинамику,
а также создание антигипоксической защиты мозга от локальной
или общей его ишемии. Проведение анестезии у больных этой
категории требует учета как специфических факторов, опреде-
ляющих функционирование мозга (размеры и локализация патоло-
гического очага, церебро-васкулярная реактивность и мозговой
кровоток, внутричерепные объем и давление и т.д.), так и
оценки общего статуса больного (систем дыхания, кровообраще-
ния, выделения, гемостаза, водно-электролитного баланса,
белкового обмена и пр.).
Еще до операции у ряда больных, находящихся в коматоз-
ном состоянии, может развиваться аспирационный синдром; при
поражении гипоталямо-гипофизарной системы - дегидратация
вследствие полиурии, надпочечниковая недостаточность или
отек легких; при спинальных повреждениях - неуправляемая ги-
потония. Доказано, что у больных с внутричерепной гипертен-
зией, обусловленной растущей опухолью, нарушаются механизмы
ауторегуляции мозгового кровотока. Степень этих нарушений
должна учитываться при определении анестезиологической так-
тики. Нередко риск предстоящей анестезии повышается из-за
ухудшения состояния больного в результате дегидратационной
терапии, проводимой с целью уменьшения объема мозга. Часто
больных оперируют в положениях (сидя, на животе, на боку),
создающих дополнительные трудности в поддержании адекватного
газообмена, системного и мозгового кровообращения. Манипуля-
ции хирурга в непосредственной близости от жизненно важных
- 512 -
центров усугубляют опасность неожиданного срыва компенсатор-
ных реакций. Некоторые факторы, связанные непосредственно с
общей анестезией, могут способствовать увеличению объема
мозга и повышению кровоточивости в области операции.
Все эти аспекты должны быть тщательно проанализированы
в предоперационном периоде и положены в основу подготовки
больных к вмешательству, выбора премедикации, методов индук-
ции и поддержания анестезии.
Предоперационная подготовка
Предоперационную подготовку осуществляют с участием
анестезиолога, чтобы назначенное лечение наибольшим образом
соответствовало задачам, решаемым во время анестезии и после
операции. Обычно ее направляют на уменьшение проявлений со-
путствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной
систем, нормализацию водно-электролитного обмена и кислот-
но-основного состояния, устранение грубых метаболических
расстройств. В частности, при наличии признаков хронической
сердечно-сосудистой недостаточности (отеки, расширение серд-
ца, увеличение печени) проводят дигитализацию в сочетании с
мочегонными и препаратами калия; если имеется гипертонус со-
судов (диастолическое давление выше 90 мм рт.ст.), обуслов-
ленный гипертонической болезнью, назначают антигипертензив-
ную терапию (избегая применения препаратов раувольфии). При
этом нельзя путать гипертоническую болезнь с компенсаторной
гипертензией (повышение систолического давления), развиваю-
щейся при повышении внутричерепного давления и направленной
- 513 -
на сохранение перфузии мозга. Больным ишемической болезнью
сердца, особенно перенесшим ранее инфаркт миокарда, не стоит
отменять привычную терапию. Более того, им следует дополни-
тельно назначать транквилизаторы, антиагреганты и даже анти-
коагулянты (профилактическая гепаринизация). При инсулинза-
висимой форме сахарного диабета за 5-7 дней до операции пе-
реходят на лечение простым инсулином. Антидиабетические
средства, применяемые внутрь, отменяют накануне операции.
При травматическом шоке проводят комплексную интенсивную те-
рапию. Конкретное содержание и длительность предоперационной
подготовки определяются исходным состоянием пациента, харак-
тером заболевания (повреждения) и операции (экстренная или
плановая).
Следует иметь в виду, что у больных данной категории
часто сужается терапевтическая широта медикаментозных
средств и наблюдается извращенная реакция на их применение.
При сборе анамнеза и при оценке результатов лечения на это
необходимо обращать особое внимание.
С большой осторожностью подходят к назначению осмодиу-
ретиков. Злоупотребление ими, особенно на фоне нарушенной
проницаемости гемато-энцефалического барьера, может привести
не только к водно-электролитным расстройствам, но и к пара-
доксальному эффекту: дегидратации неповрежденных участков
мозга и гипергидратации патологически измененной мозговой
ткани. Увеличение объема мозга при этом сопровождается опас-
ностью развития дислокационного синдрома. Кроме того, при
геморрагическом инсульте и черепно-мозговой травме осмодиу-
ретики могут усилить внутричерепное кровотечение и, соот-
- 514 -
ветственно, компрессию мозга. Абсолютными противопоказаниями
к применению осмодиуретиков являются большой (свыше 5 л в
сутки) диурез, гиперосмоляльность (свыше 320-330 мосм/кг)
плазмы, внутриклеточная дегидратация и повышенная кровоточи-
вость. Поэтому при проведении противоотечной терапии, осо-
бенно длительной, предпочтение отдают салуретикам (фуросеми-
ду, диакарбу). Они, однако, нередко также приводят к небла-
гоприятным последствиям: гиповолемии, гемоконцентрации с
ухудшением текучести крови и повышением опасности тромбооб-
разования, гипокалиемии, алкалозу.