Алкогольный цирроз. Почти у ½ больных самочувствие в течение долгого времени остаётся хорошим. Неисключено, что это связано с эйфорией от алкоголя и анестетических свойств последнего. Долгое время даже самый «безобидный синдром» астеновегетативный – выглядит очень скромно. Как обвал развиваются все проявления алкогольного цирроза – от локальнопечёночных до проявлений поражения ЖКТ, нервной системы.
Заслуживают особого внимания поздние клинические симптомы поражений печени. Это так называемые печёночные знаки, к которым относятся телеангиоэктозии, ил сосудистые звёздочки, и польмарная эритема (покраснение выпуклой части ладони). К разряду этих симптомов относятся побледнение ногтей и развитие «барабанных палочек», которые особенно часто встречаются при билиарных циррозах печени, а так же различные проявления геморрагического диатеза, выраженность которых может быть небольшая, но всё- таки они имеют место в виде петехий. Очень характерен внешний вид больного: цвет кожи всегда грязно-серый, тёмный, настолько специфичный, что не позволяет сделать иных предположений. К поздним знакам относят ещё и самые разнообразные эндокринные расстройства.
Очень важным в диагностике заболеваний печени является учёт факторов риска, к ним относятся больные: перенёсшие острый вирусный гепатит, или имевшие контакт с больным вирусным гепатитом; подвергшиеся переливанию крови, особенно повторным; оперативные вмешательства.
Лица, злоупотреблявшие алкоголем, должны обязательно наблюдаться, в связи с возможными более частыми поражениями печени, при этом имеются в виду не только специфические алкогольные поражения (алкогольный гепатит, алкогольный цирроз ил жировая дистрофия печени).
В литературе есть сведения о том, что вирусные заболевания печени часто сочетаются с алкоголизмом. Эта связь не очень понятна, есть данные, что заболевания печени любого происхождения усиливают склонность к злоупотреблению алкоголем. Возможна и такая связь, но дело в другом. Известно, что существует вирусоносительство НВs-антигена, но не каждый человек, заразившийся вирусом, станет больным с хроническим заболеванием печени. Злоупотребление алкоголем может привести к тому, что вирусоносительство выльется в заболевание.
А.Ф. Блюгер, в своей книге о печени, писал: «как правило – утверждает гепатолог, - каждый алкоголик «приговорён» к циррозу или раку печени (хотя нет правил без исключения)». Но для этих финальных форм необходим относительно длинный период злоупотребления алкоголем (годы). А, учитывая то, что обычно алкоголики страдают многими заболеваниями, то многие из них попросту не доживают до цирроза и рака печени, а так же следует помнить о длительном скрытом периоде.
Осложнения при циррозе печени:
1. Ишемический некроз – может быть очаговым или сопровождаться коагуляционным некрозом небольших групп клеток или вовлекать целые узлы или центры узлов. Он часто (однако не во всех случаях) является следствием кровотечений ЖКТ.
2. Сидероз – интенсивные отклонения в печёночных клетках может возникнуть после обходного системы воротной вены.
3. Непроходимость желчных протоков может возникнуть в результате ЖКБ или искривления желчных внутрипеченочных протоков. Гистологически различимый холестоз может также развиться в результате медикаментозного лечения.
4. Инфекция при циррозе – повышенный риск инфицирования вирусами и бактериями, выявляемого при гистологических исследованиях.
Лечение.
Первое – это охранительный режим. Больные не требуют строго постельного режима, но исключается всякая физическая нагрузка (чрезмерная), т.к. она резко повышает метаболизм в печени, что в патологических условиях может быть неблагоприятным фактором. Когда же имеется портальная гипертензия, выраженный варикоз вен пищевода или геморроидальных вен, больных нужно оградить от малейших усилий, которые могут оказаться роковыми.
Диета должна быть полноценной, содержащей 2 гр. Белка на 1 кг массы тела больного, жиров – до 1,5 гр./кг. массы тела больного, при чём 50% из них растительного происхождения, 400-500 гр. углеводов
Необходимо насытить организм витаминами (В2,В6,В12, фолиевая кислота).При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения.
Лекарственная терапия.
Гепатопротекторы. Эссенциам – его вводят парентерально или принимают peros. Улучшает функциональное состояние гепатоцитов,. Уплотняет патологически парозные мембраны клеток и их органеллы. Выпускается в ампулах по 5 me (250мгр активного вещества) и по 10 me (1000мгр). В капсулах для внутреннего употребления в дозах 175 и 300 мгр. Продолжительность приёма не менее двух месяцев.
Силимарин (легалон, карсил) гепатопротектор, улучшает обменные процессы, так же показан на всех этапах развития патологического процесса в печени. Используют в виде таблеток (драже) по 35 или 70 мгр. Можно принимать и в растворе по ½ ч.ложки 3 раза в день.
Силибор, по механизму д-ия близок к силимарину; продукт растительного происхождения. Таблетки по 40 мгр, принимать 3 раза в день, в течение 3-6 месяцев.
Катерген (цианиданол-3) относится к антиоксидантам. Он ингибирует перекисное окисление липидов, связывает свободные радикалы, нормализует функцию лизосом гепатоцитов, уменьшает явление кишечной интоксикации.
Группа безбелковых печёночных гидролизаторов (сирепар, прогепар, рипазон) заслуживает особого внимания. Препараты вводят внутримышечно. Они способствуют регенерации паренхимы печени, предупреждают жировую инфильтрацию, обладают детоксицирующим действием, устраняют печёночную гипоксию, однако их не рекомендуют принимать при активном процессе. После проверки чувствительности больного к препарату его вводят в/м по 5 me / сутки (постепенно повышая дозу от 2 до 5 me) в течение трёх недель.
- интерферон: 3-5 млн. МЕ три раза в неделю в течение шести месяцев, либо 3 млн. Ме три раза в неделю в течение шести месяцев, 2 млн МЕ с той же кратностью введений последующие три месяца 1 млн МЕ три раза в неделю, в течении трех месяцев - в/м. Для повышения эффективности терапии используется комбинация альфаинтерферона с другими противовирусными препаратами(рибавиранол). иммуностимуляторами.
Витамины В2- 5-15 мгр, витамин В12- 200 мкгр. Эту смесь (в разных шприцах) рекомендуется вводить парентерально через день.
Комбинация цитостатина имурана (изатиоприна) и - при циррозе печени невирусного происхождения сохраняет актуальность самостоятельная терапия преднизолоном 30-40 мгр/сут, курс не менее 1 года.
При первичном белиарном циррозе дополнительно используют холестирамин (4гр в молоке), парантерально жирорастворимые витамины: К-10 мгр каждые четыре недели, D-100 тыс ЕД в/м каждые 4 недели, А-25 тыс. ЕД внутрь ежедневно, препараты кальция до 1 гр. ежедневно, делают попытки коррекции иммунных нарушений Д-пеницилламином.
Трансплантация печени – частота пересадки печени примерно 7 % от всех пересадок у взрослых и 29% у детей. Выживаемость в течении года достигла 60-75% у взрослых, а у детей -90%. Наибольшая продолжительность жизни у больных оперированных по поводу цирроза печени, составила 8 лет.
Профилактика.
Строгая изоляция и тщательное лечение больных острым вирусным гепатитом; контроль за донорами, шприцы и иглы должны быть одноразовые, антиалкогольная пропаганда, контроль за применением лекарств; диспансерное наблюдение за лицами, переболевшими острым вирусным гепатитом.
Вакцинация – иммуностимуляция. Вторичная профилактика – периодические курсы гепатопротекторов, диета, периодические контрольные осмотры, оценка уровня аминотрансфераз, холестерина, толерантности к глюкозе.