Гипералгезия, гипоалгезия, аналгезия. Через несколько часов после повреждения кожи сильной ультрафиолетовой иррадиацией (солнечный ожог) или другими вредящими агентами (действием горячего, охлаждением, рентгеновскими лучами или ссадиной), кожа краснеет (расширение сосудов) и ее чувствительность к механическим стимулам возрастает. Такое повышение чувствительности называется гипералгезией. Болевой порог снижается, и даже обычно безболезненные стимулы (например, трение одежды) становятся неприятными или болезненными. Гипералгезия и расширение сосудов могут длиться много дней. Весьма вероятно, что они вызываются местным выделением такого химического вещества, как гистамин, из поврежденных клеток ткани, но данные, полученные по этому вопросу, крайне противоречивы. Повышенный болевой порог (гипоалгезия) и полная потеря болевой чувствительности (аналгезия) обычно возникают только в сочетании с нарушениями или дефицитом других модальностей кожной чувствительности. Так, например, в самом простом случае перерезка или блокада (скажем, посредством новокаина) кожного нерва вызывает как местную аналгезию, так и исчезновение ощущений других модальностей. (Понижение или повышение порога для всех сенсорных модальностей кожи или слизистой называется соответственно гипер — и гипозстезией, а полное исчезновение чувствительности, как это бывает при блокаде проведения, называется анестезией.)
Нарушения переработки информации о боли. Хронические боли независимо от их происхождения вызывают неопределенные изменения в центральной нервной системе, которые способствуют этим болям. Возможно, это объясняется (совершенно нежелательным) процессом научения, конечный результат которого состоит в том, что очень слабых внешних стимулов или даже спонтанных внутренних колебаний возбудимости центральной нервной системы оказывается достаточно, чтобы вызвать болезненное состояние во всей его полноте. О такого рода диссоциации болевого ощущения и внешнего болевого стимула можно говорить как об одном из симптомов фантомной боли. Фантомные боли могут быть очень стойкими и мучительными; в таких случаях больной почти всегда чувствует, что фантомная конечность скрючена, одеревенела: интересно, что это именно такое состояние, при котором в интактной конечности тоже были бы боли. Часто можно бывает показать, что фантомные боли совершенно не зависят от притока сенсорной активности от культи. Таким образом, можно с уверенностью сказать, что они «возникают» в ЦНС совершенно так же, как другие фантомные ощущения. То же самое происходит при хронической форме невралгии тройничного нерва, когда прикосновение или движение в ограниченной «триггерной зоне» кожи (например, в углу рта) вызывает приступ боли. У таких больных жевание, глотание, разговор или зевота могут быть мучительными. Часто больные так страдают от этих болей, что помышляют о самоубийстве.
Патологические процессы в центральных структурах, участвующих в переработке информации о боли, приводят скорее не к дефициту, а к изменению болевого ощущения; нормальное чувство боли возможно только при ненарушенной активации корковых и подкорковых систем боли. Если, например, поражены сенсорные вентральные ядра таламуса, то боль особенно неприятна и создает субъективное впечатление повышенной чувствительности (гиперпатия). Кроме того, больные часто испытывают тяжелые спонтанные боли в контралатеральной половине тела (таламическая боль). Аффективная окраска боли тоже может измениться центральными поражениями. Так, больные с тяжелыми повреждениями лобной доли могут почти совсем не замечать боли, пока их внимание отвлечено, и они чем-нибудь заняты, даже несмотря на то, что их болевые пороги совершенно не изменились. При болевой асимболии, обычно вызываемой одновременными дефектами лобной доли, островка и теменной доли, аффективная оценка болевых стимулов и двигательные реакции на них настолько нарушены, что больной неоднократно подвергает себя действию одних и тех же вредящих стимулов и в результате часто наносит себе увечья. Двустороннее повреждение или удаление теменной доли у обезьян вызывает такой же синдром.
Здесь следует указать, что многие целесообразные и аффективно нормальные реакции на болевые стимулы, очевидно, не являются врожденными — им обучаются в детстве на ранней стадии развития. Если такой опыт не приобретается в раннем детстве, то позднее научиться правильным реакциям очень трудно. Это было показано в опытах на животных. Щенята, которые в течение первых трех месяцев жизни были ограждены от всех вредных воздействий, были неспособны правильно реагировать на болевые стимулы и позднее научились отвечать на них только медленно и несовершенно. Подобные же наблюдения были сделаны над детенышем шимпанзе.
У людей иногда наблюдали постоянную врожденную нечувствительность к боли. В таких случаях или полностью отсутствовала реакция на болевые стимулы, как при болевой асимболии, или отсутствовали ноцицептивные афференты групп А и С (а иногда связанные с ними спинномозговые ядра и тракты).
Терапия при болях.
Соматические подходы к лечению при болях складываются из физических, фармакологических и нейрохирургических мер. Такое лечение всегда уместно, когда боль уже выполнила свою функцию как показатель поражения, правильная терапия боли часто решающим образом способствует выздоровлению. Но и при неизлечимых состояниях - и в этих случаях особенно - важно облегчить или устранить боль.
К физическим мерам, показанным в разных ситуациях, относятся иммобилизация, согревание или охлаждение, диатермия (коротковолновое облучение для прогревания глубоко лежащих тканей), массаж и упражнения для ослабления напряженности. Лекарственные препараты могут действовать на многих уровнях. Генерацию и проведение импульсов в болевых волокнах можно предотвратить на периферии (местная анестезия) или же блокировать передачу активности по восходящим путям (например, люмбальная анестезия). Можно подавить возбудимость связанных с болью центральных нейронов (в крайних случаях наркоз). Наконец, некоторые лекарства действуют на структуры, определяющие эмоциональное состояние больного, и создают эмоционально более нейтральное отношение к боли, тем самым, делая ее более переносимой. Мы не будем перечислять здесь нейрохирургические меры, которые из-за их необратимости следует применять только при хронических болях, и которые, из-за их многих побочных эффектов требуют большого опыта. В целом перерыв переднебокового канатика спинного мозга путем перерезки переднего контрлатерального квадранта (хордотомия) представляет собой одну из самых успешных операций: другие операции - такие, как перерезка путей от таламуса к лобной доле (лейкотомия), — больше не применяются из-за их серьезных недостатков.
Торможение боли. Некоторые современные подходы к лечению при болях, отчасти уже испытанные на людях, весьма малообещающи. При них для торможения нежелательных ноцицептивных влияний используются спинальные афферентные тормозные взаимодействия и исходящие регуляторные системы, воздействующие на афферентные входы. Применяемая процедура состоит или в электрической стимуляции кожных нервов (электростимуляция через кожу), или вживлении стимулирующих электродов в соответствующие тракты (задние столбы спинного мозга) и ядра (в центральном сером веществе) вокруг желудочка ствола мозга для внешней активации этих нейронов.
Иглоукалывание (акупунктура, от лат. cause-игла) может быть методом лечения боли, близким к электростимуляции через кожу. Однако лежащие в его основе механизмы еще неизвестны, и пока еще не удалось выделить его заметные психологические, гипнотические и мистические компоненты. По этому древнему китайскому учению, насчитывающему 4000 лет, существуют 750 точек для укалывания, расположенных на поверхности тела двенадцатью продольными линиями, меридианами. В этих линиях происходит непрерывная циркуляция некоторого количества жизненной энергии, ши , состоящей из антагонистов янг (яркий, теплый) и йин (темный, холодный): совершенное равновесие между янг и йин создает идеальное состояние здоровья. В то время как иглоукалывание с терапевтическими целями (когда нарушена функция органа) требует только, чтобы иглы были введены в соответствующие точки (или чтобы над этими точками сжигали сигарету с моксой — волокнами Artemisia. или применяли массаж, или же электростимуляцию), для обезболивающего действия игл нужно непрерывно вертеть их или многократно пропускать через них электрический ток, — иными словами, нужна длительная стимуляция (механо)рецепторов в зоне иглоукалывания. Такой способ торможения боли напоминает другие приемы, например «скрежетание зубами» или прикладывание горячего, при которых для торможения центрального действия болевых афферентов используется активация других рецепторных систем. Но за пределами Китая иглоукалывание пока что пользуется лишь ограниченным успехом.