I. Введение.
До конца 19-го века в классификации психических болезней господствовал симптоматический подход. Позднее учеными был предложен нозологический принцип, при котором учитывались, в первую очередь, этиология и патогенез заболевания. Данным принципом руководствуются и в настоящее время. Учет этиологических моментов в развитии того или иного психического заболевания позволяет применить наиболее эффективные для данного больного лечебные и профилактические мероприятия. Для целей медицинской статистики и сопоставления диагнозов психических болезней существует Международная классификация психических болезней:
1. Психозы, связанные с инфекционными заболеваниями:
А) психические расстройства при острых психических заболеваниях (тифы, пневмонии, гриппы и т.д.);
Б) психические расстройства при хронических инфекционных заболеваниях (сифилис мозга, прогрессивный паралич, эпидемический энцефалит и т.д.).
2. Психозы, связанные с интоксикацией:
А) психические расстройства при профессиональных отравлениях свинцом, окисью углерода, тетраэтилсвинцом;
Б) наркомании (хронический алкоголизм, белая горячка, корсаковский психоз, наркомания).
3. Психические расстройства, связанные с травматическим повреждением мозга:
А) острые травматические психозы;
Б) травматическая энцефалопатия.
4. Психические нарушения при соматических заболеваниях:
А) при сердечных заболеваниях;
Б) при заболеваниях органов брюшной полости.
5. Психические расстройства при сосудистых заболеваниях:
А) при церебральном атеросклерозе сосудов;
Б) при гипертонической болезни.
6. Психические расстройства в возрасте обратного развития:
А) пресенильные психозы;
Б) сенильные психозы.
7. Шизофрения.
8. Маниакально-депрессивный психоз.
9. Эпилепсия.
10. Неврозы:
А) неврастения;
Б) истерия;
В) невроз навязчивых состояний.
11. Реактивные психозы.
12. Психопатии.
13. Психические недоразвития.
II. Основная часть.
1. История становления науки о шизофрении и причины ее возникновения.
Выделение шизофрении как самостоятельного заболевания под названием «раннее слабоумие» обычно связывают с именем немецкого психиатра Э.Крепелина, описавшего в конце прошлого столетия (1899 г.) клинику, течение и исход этого заболевания. Однако клинические проявления шизофрении были описаны под разными названиями российскими и зарубежными психиатрами значительно раньше. Так, П.А. Буковский описал это заболевание в 1834 году под названием «суемудрие». Патофизиологические механизмы шизофрении были впервые обоснованы российским физиологом И.П. Павловым.
Однако становление учения о детской шизофрении восходит первоначально к учению и психозах и шизофрении в общей психиатрии. В исследованиях клиницистов 19-20-го веков накапливались данные о психозах у детей, сопровождающихся галлюцинациями, бредом, кататоническими расстройствами, расстройствами, а также меланхолией и нарушениями поведения типа Moral Insanity. Вслед за фундаментальными исследованиями, проведенными Крепелином, появляются первые работы о детских психозах, которые отнесены к той же группе психических заболеваний (преждевременное слабоумие). С. де Санктис (1905, 1908) охарактеризовал психоз у маленьких детей с психомоторным возбуждением и исходом в слабоумие; Дж. Рекк (1909) рассмотрел в группе преждевременного слабоумия психозы у детей с кататоническими расстройствами; в работах М. Брезовского (1909), А.Н. Бернштейна (1912), Э. Холлендер (1911), Р. Вейхбродт (1918) была показана возможность развития шизофрении с кататоническими, гебефренными, параноидными и аффективными расстройствами у детей школьного возраста и подростков. Была поставлена под сомнение причинная связь этих расстройств с возрастом. Исследованиями А. Хомбургер (1926) завершается первый этап в изучении преждевременного слабоумия у детей и подростков. Широкое признание получил факт сходства клинической картины преждевременного слабоумия у детей, подростков и взрослых. Однако, как на этапе исследований шизофрении в онтогенетическом аспекте, так и на всех последующих этапах отдельными клиницистами оспаривалась возможность развития шизофрении у детей из-за их психической незрелости.
На период с середины 30-ых и до начала 40-ых годов нашего столетия приходится следующий этап в изучении шизофрении у детей. Его определяет особый интерес клиницистов к проявлениям собственно детской шизофрении, ее семиологии, течению, семейной патологии. Г.Е. Сухарева (1937) и Т.П.Симсон (1948) определили шизофрению у детей и подростков как наследственно обусловленное заболевание с типичной психопатологической картиной, определенным течением и исходами. Они выделили основные синдромы при подростковой шизофрении: кататонический, гебефренный, параноидный, а также при детской – кататонической с постепенно наступающей деградацией психики, гебефренический, анэтический, навязчивостей в сочетании с депрессивным фоном.
В немецкой психиатрии (H. Burger-Prinz, 1940; Ch. Wilck, 1965 и др.) большое внимание уделяли клинике неблагоприятной шизофрении, обсуждались двигательные, аффективные расстройства, нарушения поведения.
Представители англо-саксонской группы психиатров (H. Potter, 1933; C. Bradley, 1941) при шизофрении у детей отмечали расстройства поведения, изменения речи, прогрессирующее течение с исходом в слабоумие.
Французскими психиатрами детская шизофрения стала рассматриваться в круге конституциональных психозов (D. Duche, L. Michaux, 1965, R. Mises, M. Moniot, 1970). Истоки этого направления исходят к учению Б. Мореля (1860), В. Маньяна, М. Легрена (1886) о дегенеративных состояниях. Диагностика этих психозов в детстве, по мнению выше упомянутых авторов, крайне сложна и редка. К тому же для всей этой группы состояний обязательны те же кардинальные признаки, которые свойственны шизофрении (такие как деменция, расстройства поведения, чувств, «бедные» деперсонализационные симптомы, тенденция к хроническому течению). Фр. Блондел (1959), А. Ландри (1959), П. Корбоз (1962) к этим симптомам добавляют нарушения соматики и аутизм. Клиническому направлению французской детской психиатрии оказались близки исследования канадских психиатров Дж. Делаже (1960), Ф. Ворда и Б. Ходдинота (1968). Они предполагали возможность развития шизофрении у детей в возрасте до 3 лет.
Работы по эволюционно-биологическому направлению исследований наиболее полно представлены в американской детской психиатрии (А. Гаселл, 1945; Б. Фиш, 1979; Л. Бендер, 1958). Указанные авторы высказали положение о несходстве шизофрении в детском и взрослом возрастах, о том, что шизофрения в детстве исчерпывается симптомами преждевременного развития. По мнению Л. Бендер, феномены, возникающие при шизофрении раннего возраста, есть видоизмененные нормальные формы поведения, присущие только детскому возрасту. Этим клиницистам удалось показать симптомы повреждения физиологических функций, обменных процессов, обосновать предположение о существовании внутриутробной процессуальной шизофрении в форме энцефалопатии (по Л. Бендер), что послужило основанием высказать предположение о наследственной природе шизофрении. Однако трактовка симптоматологии шизофрении в детстве, которая была сведена только к симптомам нарушенного поведения, является достаточно спорной. В наибольшем числе наблюдений при рано начавшемся шизофреническом процессе можно найти не только симптомы нарушения развития определенных функций, но и так называемые продуктивные симптомы нарушения этих же сфер деятельности организма. Работы Л. Бендер и ее школа являются основополагающими среди других, посвященных онтогенезу у маленьких детей, страдающих шизофренией.
Появлению работ советских детских психиатров эволюционных направлений способствовали труды российских и советских физиологов И.М. Сеченова (1863), А.А. Ухтомского (1925), И.П. Павлова (1949).
А.В. Муратов писал о природах онтогенеза, в которых проявляется вредность, предлагая выделять внутриутробный уровень поражения и уровень, охватывающий первые годы жизни ребенка. Г.Е Сухарева В.В. Ковалев высказали идеи о взаимовлиянии возрастных и патогенных факторов и о необходимости их познания при изучении шизофрении раннего детства. Их исследования привели к созданию в учении о детской шизофрении самостоятельного течения, посвященного патологии развития, так называемому шизофреническому дизонтогенезу.
Разделяя теории психогенеза, психоанализа и неофрейдизма многие детские специалисты в США и Великобритании в генезе шизофрении усматривают множественную причинность, придают значение нарушениям взаимоотношений между матерью и больным ребенком, придерживаются взгляда на детскую шизофрению как на реакцию личности на интра- и экстрапсихические проблемы (М. Кляйн, 1932; Л. Беллак, 1948; М. Поллак, 1958; М. Крик, 1967; С. Медник, Ф. Шульсингер, 1965; С. Медник, 1970). Решающее место в характеристиках шизофрении у детей в таких работах отводится «дезорганизации» личности, проблемам «эго»-функций, расстройствам межперсональных отношений, тогда как другие психопатологические симптомы остаются в тени. В этих работах обнаруживается тщательность изучения внешних факторов, таких как «неполный дом», помещение в социальные учреждения, расстроенные взаимоотношения в семье, соматогенные причины. Шизофрению раннего детства многие клиницисты рассматривают в круге симбиотических психозов (М. Махлер, 1965; Л. Десперт, 1968; Е. Энтони, 1967). Нарушения взаимоотношений между матерью и ребенком постулируются как первопричина этих психозов. Структура взаимоотношений ребенка с матерью в норме представляется следующей:
1-4 месяцы – аутистическая;
5-12 месяцы – симбиотическая;
12-24 месяцы – индифферентная.
Своевременное созревание в каждой фазе служит основой эмоционального созревания в норме. При расхождении сексуального созревания ребенка и его автономной «эго»-функции, по гипотезе авторов, эмоциональное созревание и дифференциация от матери не наступают. Тогда «эго»-структура личности ребенка, нарушаясь, становится фрагментарной, что и ведет к задержке развития симбиотических отношений на определенной стадии и их патологии в виде симбиотического психоза.