Шок (стр. 2 из 4)

ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК более 20%. Артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., тахикардия более 120 в мин, ЦВД отрицательное, СИ менее 3 л/мин м². Эйфория, бледные, мраморные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз. Резкая жажда. Олигоанурия (темп диуреза менее 30 мл/ч). Явные признаки ДВС-синдрома, декомпенсированный метаболический ацидоз. Резкая одышка, поверхностное дыхание.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

• Катетеризация центральной вены.
• Ингаляция yвлажненного кислорода.
• Контроль диуреза.
• Для остановки кровотечения акушерами должно быть выполнено: ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).
• Развертывание операционной.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

• Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.
• Диурез.
• ЦВД.

При стабилизации состояния:

• R-графия легких.
• ЭКГ.
• КЩС и газы крови.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

· Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, глюкоза 10%, кристалойды. Объем инфузионной терапии: 200% от объёма кровопотери.

• Восполнение кислородной ёмкости крови : эритроцитарная масса (взвесь) до трех суток хранения. Основная задача - обеспечить адекватный транспорт и потребление кислорода.

При неэффективной гемодинамике нормальные показатели гемоглобина не свидетельствуют о нормальном потреблении кислорода и оксигенации тканей.

• Ингибиторы протеаз
• Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 250-500 мг, эссенциале 10 мл, токоферол 2 мл, цито-мак 35 мг.
• Стимуляция диуреза и профилактика ОПН: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг.
• Актовегин 10-20 мл в/в.
• Антигистаминные препараты.
• Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике кровотечения.

Классификация кровезаменителей

Гемодинамического, противошокового, реологического действия	Дезинтоксикационного действия	Препараты для парэнтерального питания	Регуляторы водного-солевого и кислотно-основного состояния
Декстран (полиглюкин, реополи-глюкин, полифер. Реоглюман) Гидрооксиэтилкрахмал (волекам, поливер, лонгастерил, стабизол, рефортан) Желатин (желатиноль, плазмажель, гелофузин) Солевые	Поливинилпирролидон (гемодез, неокомпенсан) Полидез, энтеродез, глюконеодез	Аминокислотные смеси Жировые эмульсии Растворы сахаров	Хлорид натрия, глюкоза, лактосол, р-р Гартмана, Рингера, бикарбонат натрия, трисамин

ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ:

• кровопотеря более 30 мл/кг;
• коагулопатическое кровотечение;
• артериальная гипотония более 30 мин;
• повторные операции по поводу остановки кровотечения;
• при сочетании с гестозом - продленная ИВЛ при кровопотере более 15 мл/кг;
• сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионнный, септический).

С первых минут ИВЛ проводится малыми объемами ( можно ВЧ ИВЛ) с соотношением вдоха и выдоха 1:2,1:3,1:4, без использования ПДКВ. В дальнейшем параметры вентиляции корригируются в зависимости от показателей газов крови и гемодинамики.

Продолжительность ИВЛ будет определяться эффективностью остановки кровотечения, восстановлением кислородной емкости крови (гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3*10¹² , гематокрит в пределах 30%.), стабилизацией гемодинамики и достаточным темпом диуреза. Должны отсутствовать гипоксемия и рентгенологические признаки РДСВ. Пpи кpовопотеpе, пpевышающей 30 мл/кг, не следует планиpовать пpекpащение ИВЛ в течение пеpвых суток .

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

• Катетеризация двух-трех вен (центральной и венесекция).
• Развертывание операционной.
• Вызов доноров.
• Перевод на ИВЛ или ВЧ ИВЛ.
• Контроль диуреза.
• Для остановки кровотечения: акушерам следует выполненить: ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

• Эритроциты,Hb,Ht, тромбоциты, фибриноген.
• Диурез.
• ЦВД.

При стабилизации состояния:

• R-графия легких.
• ЭКГ.
• КЩС и газы крови.

МОНИТОРИНГ

• Неинвазивное или инвазивное АД
• ЧСС
• Пульсоксиметрия
• ДЗЛА
• ЭКГ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

• Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, натрия бикарбонат 4% 400 мл, глюкоза 10%, кристаллойды. Общий объем инфузионной терапии до 300% от кровопотери пpи условии адекватного диуpеза. РЕИНФУЗИЯ КРОВИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ПОЗДНИХ СРОКОВ ПРОТИВОПОКАЗАНА !!!
• При систолическом АД менее 70 мм рт. ст. - подключение вазопрессоров (допмин 10-15 мкг/кг*мин, адреналин) Подъем АД должен быть не выше 100-110/70 мм рт. ст.
• Восстановление адекватной кислородной емкости крови и потребления кислорода (см. выше)
• Ингибиторы протеаз
• Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750 мг, эссенциале 30 мл, токоферол 4 мл, цито-мак 35 мг (указаны суточные дозы) Мембраностабилизаторы должны быть введены до восстановления перфузии органов и тканей.
• Стимуляция диуреза: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии в/в, эуфиллин 240 мг .
• Актовегин 10-20 мл в/в.
• Антигистаминные препараты: димедрол 10-20 мг(супрастин 20 мг, тавегил 2 мл), циметидин 400 мг/сутки в/в .
• При присоединении коагулопатического кровотечения - см. коррекцию острой коагулопатии.
• Допмин микроструйно даже после стабилизации гемодинамики в дозе 3-5 мкг/кг мин в течение 1-1,5 суток.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ

Подготовка: См. терапия геморрагического шока. Минимальная продолжительность ввиду наличия источника кровотечения. При выраженной артериальной гипотонии (АДсист. < 70 мм рт.ст. - подключение допмина до 10-15 мкг/кг мин до восполнения ОЦК.

АБСОЛЮТНО ПPОТИВОПОКАЗАНО ПPИМЕНЕНИЕ ФТОPОТАНА И ВЫСОКИХ ДОЗ БАPБИТУPАТОВ !

Премедикация: преднизолон 60-90мг, атропин (метацин) 0,5-0,7 мг, димедрол 10-20 мг.

Вводный наркоз: калипсол 1,2-2 мг/кг, фентанил (альфентанил, ремифентанил) -50-100 мкг, ГОМК 2-4 г закись азота.

Миоплегия при интубации трахеи:

Поддержание анестезии: калипсол, ГОМК, фентанил 100-200 мкг, бензодиазепины, закись азота.

Релаксант: деполяризующие (листенон, дитилин), ардуан 0,05 мг/кг, тракриум 0,5 мг/кг.

Терапия: см. медикаментозную терапию геморрагического шока Кровопотеря должна быть восполнена на операционном столе.

Дальнейшая тактика: восполнение кровопотери на операционном столе и только при стабильной гемодинамике - транспортировка в палату ИТ.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ:

• Остановлено кровотечение.
• СД не менее 100 мм рт.ст.
• Нет нарушений ритма сердца.
• Отсутствует цианоз.
• Эритроциты не менее 2*10¹².
• Гемоглобин не менее 70 г/л.
• Гематокрит не менее 25%.
• Время свертывания крови не более 10 мин.
• Количество тромбоцитов не менее 70*10⁹ .
• Фибриноген не менее 1,5 г/л.
• На тромбоэластограмме - нормо- или гиперкоагуляция.
• Диурез не менее 30 мл/ч.

ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА

МАНИПУЛЯЦИИ:

• Искусственная вентиляция легких до достижения указанных выше критериев, но не менее 3-4 ч. в режиме ПДКВ (+5 см вод. ст). Это время используется для стабилизации гемодинамики, восполнения кислородной емкости крови, стимуляции диуреза. Может использоваться вспомогательный режим ИВЛ.
• Уход за верхними дыхательными пyтями (ингаляции, yдаление мокроты, перкуссионный массаж грудной клетки).
• При продолжении ИВЛ более трех суток - трахеостомия и фибробронхоскопия.
• Стимуляция моторики ЖКТ.
• Зондовое питание (изокал).
• Эластическое бинтование нижних конечностей.

OБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

• Общий анализ кpови и мочи.
• Система гемостаза (тpомбоциты, фибpиноген, ПТИ, вpемя свеpтывания, тесты паpакоагуляции).
• Электролиты плазмы (возможно сохранение гипокалиемии).

При продлённой ИВЛ:

• КЩС и газы крови.
• Рентгенография легких.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

• Мембраностабилизаторы.
• Бронхолитики: эуфиллин 240-480 мг, но-шпа 2 мл.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: ранняя мобилиза-ция или лечебная физкультура, эластическое бинтование нижних конечностей, умеренная гемодилюция, гематокрит в пределах 25-35%, п/к гепарин и дезагреганты, активаторы фибринолиза: никотиновая кислота и компламин.
• Гепарин (фрагмин, фраксипарин, клексан) 150-200 ЕД/кг сутки подкожно.
• Дезагреганты: трентал до 1000 мг, курантил 40 мг, реополиглюкин 400 мл (указаны суточные дозы).
• Антигистаминные препараты.
• Актовегин 40-50 мл в/в.
• Инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг сутки: плазма 600 мл реополиглюкин 400 мл, альбyрмин 200, растворы аминокислот до 1000 мл, глюкоза 10-20 %, кристаллойды, липофундин 500 мл, калия хлорид 6-8 г/сутки на фоне адекватного диуреза. При сочетании гестоза тяжелой степени и геморрагического шока требуется чрезвычайная осторожность при планировании инфузионной терапии. После стабилизации основных параметров гомеостаза возможно резкое сокращение объёма инфузионной терапии вплоть до полной её отмены на 12-24 ч. в первые-вторые сутки после операции. Пренебрежение этим правилом способствует развитию и прогрессированию интерстициального отёка лёгких с переходом в пневмонию, что сопровождается летальностью до 70%.
• Антибактериальная терапия.
• Коррекция анемии эритроцитарной массой до трех суток хранения и отмытыми замороженными эритроцитами.
• Витамины грyппы B.
• Ингибиторы синтеза тромбоксана: аспирин 200 мг/сутки, нико-тиновая кислота 30 мг, компламин 900 мг (указаны суточные дозы).
• После декомпенсированного шока - допмин 3-5 мкг/кг*мин в/в микроструйно в течение 2 суток.
• Профилактика развития стрессовых язв и желудочно-кишечного кровотечения: рer os альмагель, циметидин, де-нол, облепиховое масло, омепpазон.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ: