Шок (стр. 4 из 4)

Итогом является гипоперфузия органов, тканевая гипоксия и формирование полиорганной недостаточности.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

• Срочное родоразрешение или экстирпация матки.
• Катетеризация вен ( центральной и венесекция).
• Перевод на ИВЛ в режиме ПДКВ + 5 см вод. ст.
• Развертывание операционной.
• Катетеризация мочевого пузыря.

OБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

• R-графия легких.
• Общий анализ кpови и мочи.
• Система гемостаза (обязательно тромбоциты).
• Электролиты плазмы.
• Посев крови на флору.
• ЭКГ.

Клинические проявления септических состояний (по Bone R.C. , 1994).

Инфекция	Воспалительный ответ, вызванный появлением микроорганизмов путем инвазии в обычно интактные ткани макроорганизма
Бактериемия	Присутствие бактерий в крови
Синдром системного воспалительного ответа	Системный воспалительный ответ отличается тяжелым клиническим течением. Характеризуется двумя (или более) клиническими признаками: температура >380C или <360C; ЧСС>90 в мин; Частота дыхания > 20 в мин или РаСО2 <32 мм рт ст; Лейкоциты >12*109 или < 40*109 или незрелые формы >10%
Сепсис	Системный ответ на инфекцию, который проявляется двумя (или более) признаками: Очаг инфекции температура >380C или <360C; ЧСС>90 в мин; Частота дыхания > 20 в мин или РаСО2 <32 мм рт ст; Лейкоциты >12*109 или < 40*109 или незрелые формы >10%
Тяжелый сепсис	Сепсис, характеризующийся нарушениями функции органов, гипоперфузией и гипотензией. Гипоперфузия может сочетаться (но не ограничиваться) с лактатацидозом, олигурией и острыми нарушениями психического статуса.
Септический шок	Сепсис с артериальной гипотензией, развивающейся, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и нарушениями тканевой перфузии, которая может сопровождаться (но не ограничиваться) лактатацидозом, олигурией и острыми нарушениями психического статуса. У пациентов, находящихся на инотропной поддержке гипотонии может и не быть, в то время, когда регистрируются нарушения перфузии
Гипотензия	Систолическое давление менее 90 мм рт. ст. или снижение более 40 мм рт. ст. от среднего в отсутствие других причин для гипотензии
Синдром полиорганной недостаточности	Присутствует острое повреждение функции органов и систем, при этом гомеостаз не может быть сохранен без вмешательств

Пpи возможности:

• КЩС и газы крови.
• Параметры гемодинамики СИ и ОПСС.
• Гликемия.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

• Восполнение ОЦК: рефортан, стабизол, гелофузин, полиглюкин 800 мл (полифер, реополиглюкин), крио- или нативная плазма до 1000 мл, глюкоза 10%, кристаллойды. Объем: 2000-3000 мл.
• Подключение вазопрессоров в зависимости от показателей гемодинамики: при низком СИ и высоком ОПСС - допмин 5-10 мкг/кг *мин или добутрекс 5-10 мкг/кг*мин, при высоком СИ и низком ОПСС - норадреналин. После подъема АД продолжать инфузию допмина в дозе 3-5 мкг/кг*мин.
• Антибактериальная терапия. Варианты эмпирической терапии:
• аугментин 1,2 г 3 раза + генатмицин 160-240 мг/сутки;
• цефтазидим 1 г 3 раза + гентамицин и метронидазол 500 мг 3 раза;
• тиенам 1,5 г/сут.
• меронем 1,5 г/сут.
• Роцефин 2-4 г/сут.
• мефоксин+гентамицин;
• Мембраностабилизирующая терапия: аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 10 мл, этамзилат Na 750 мг/сут., эссенциале 30 мл/сут., цитохром С 30 мг, цито-мак 35 мг.
• Антигистаминные препараты: димедрол 30 мг/сутки, тавегил, супрастин.
• Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс. ЕД , антагозан, гордокс.
• Стимуляция диуреза фyросемидом 20-40 мг в/в и при явлениях олигурии до 200-300 мг капельно.
• Гепарин (фpаксипаpин) 200-300 ЕД/кг подкожно.
• Ингибиторы синтеза тромбоксана: аспирин 200 мг/сут., аспизол 500 мг/сут., никотиновая кислота 30 мг, компламин 300 мг.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ:

• СД не менее 100 мм рт.ст., ДД не менее 60 мм рт. ст.
• Диурез не менее 30 мл/ч.
• Количество тромбоцитов не менее 100*10⁹.
• Концентрация фибриногена не менее 2 г/л
• Определен и санирован гнойный очаг.
• Нет коагулопатичесого кровотечения.
• СИ боле 3,5 л/мин кв м, ОПСС 1000--2000 дин*с*см^-5.

ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА

МАНИПУЛЯЦИИ:

• Продленная ИВЛ в pежиме ПДКВ.
• Тщательная санация трахеобронхиального дерева.
• Перкуссионный массаж грудной клетки.
• Эластическое бинтование нижних конечностей.
• Эпидуральная анестезия при локализации очага в брюшной полости.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

• Общий анализ крови и мочи.
• Показатели белкового и азотистого обмена.
• Параметры системы гемостаза (фибриноген, тромбоциты ТЭГ протеолиз, ПДФ).
• R-графия легких.
• ЦВД.
• Диурез.

Пpи возможности:

• Параметры гемодинамики СИ и ОПСС.
• КЩС и газы крови.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

• Инфузионная терапия: реополиглюкин 400 мл, крио- или нативная плазма до 1000 мл, глюкоза 20 %, альбумин 200-300 мл, растворы Дерро, Гартмана, Рингера, лактосол. Растворы аминокислот (вамин) до 1000 мл, липофундин 500 мл.
• Продолжение инфузии вазопрессоров в зависимости от показателей гемодинамики: при низком СИ и высоком ОПСС - допмин 5-10 мкг/кг*мин или добутрекс 5-10 мкг/кг*мин, при высоком СИ и низком ОПСС - норадреналин После подъема АД продолжать инфузию допмина в дозе 3-5 мкг/кг*мин
• Антибактериальная теpапия (по чувствительности флоры).
• Мембраностабилизирующая терапия.
• Антигистаминные препараты.
• Ингибиторы протеаз.
• Гепарин (фpаксипаpин) 200-300 ЕД/кг подкожно или в/в микроструйно.
• Коррекция анемии ежедневными гемотрансфузиями эритроцитарной массы до 3 сут. хранения.
• Ретаболил 1 мл в/м.
• Ингибиторы синтеза тромбоксана: аспирин 200 мг/сутки, аспизол 500 мг/сутки, никотиновая кислота 30 мг/сутки, компламин 900 мг/сутки.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ :

• отсутствие вазопpессоpов в комплексной теpапии, несмотpя на пеpвичность снижения тонуса аpтеpиол;
• пpомедление с pадикальной санацией пеpвичного очага; к моменту появлении явных пpизнаков гнойного эндометpита уже может сфоpмиpоваться полиоpганная недостаточность;
• неадекватная антибиотикотерапия.

Программа интенсивной терапии при ожоговом шоке.

Общий объем и качественный состав жидкости в первые сутки рассчитывается по

формуле:

V= A+B+C, где

А - коллоиды: 1мл х масса тела (кг) х площадь ожога (%);

В - солевые р-ры: 1мл х масса тела (кг) х площадь ожога (%);

С - 5-10% р-ры глюкозы: 30-35 мл/кг в сутки.

Но не более 1/10 массы тела (!).

Во вторые сутки - порции А и В на 50% меньше, С - в прежнем объеме. Третьи сутки

- 1/3 первоначального общего объема .

Стартовый раствор: реополиглюкин. После получения первой порции мочи и оценки

функционального состояния почек, можно начать коррекцию электролитного баланса.

Способ введения: внутривенный.

Контроль: клинические признаки шока, АД, ЦВД, пульс, часовой диурез, Т^о тела.