ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ИНФАРКТА МИОКАРДА
ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ТРАНСМУРАЛЬНОМ (КРУПНООЧАГОВОМ) ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Электрокардиографическим данным принадлежит, как правило, важнейшая роль в диагностике инфаркта миокарда, определении его локализации и размеров. В то же время нередко клиническая картина болезни позволяет диагностировать или по меньшей мере заподозрить инфаркт миокарда и без электрокардиограммы и даже при отсутствии на ней соответствующих признаков. Необходимо помнить, что на ЭКГ, зарегистрированной вскоре после приступа, характерных изменений может не быть. В любом случае хотя бы подозрение на наличие инфаркта миокарда требует серии электрокардиографических исследований в течение нескольких дней.
Очагу некроза сопутствует перинекротическая зона «повреждения» и ишемии миокарда, хотя это может и не найти подтверждения с помощью морфологических, гистохимиче-ских и других методов посмертного исследования.
В экспериментах показано, что некроз миокарда находит отображение в изменениях комплекса QRS ЭКГ; повреждение' миокарда соотносят с изменениями сегмента ST (систолический ток повреждения), а проявления ишемии – с характером зубца Т. В клинике эти электрофизиологические положения не являются безусловными, хотя и сохраняют свое принципиальное значение. Так, ишемия миокарда при нагрузочных тестах обычно сопровождается депрессией сегмента ST, при распространенном субэндокардиальном некрозе комплекс QRS может не изменяться и формируется лишь негативный зубец Т.
Известно, что в нормальном сердце электрический потенциал периода деполяризации желудочков, зарегистрированный внутрисердечно, имеет форму QS или rSr. По мере перемещения места регистрации этого потенциала по направлению к перикарду комплекс QRS приобретает последовательно переходные формы Qr, QR, qR, вплоть до положительного значения (R, RS), характерного для нормальной электрокардиограммы. (преимущественно в свободной стенке левого желудочка).
В основу объяснения изменений ЭКГ при инфаркте миокарда положены известные представления Wilson, согласно которым через зону некроза, как через открытое окно, на поверхность сердца (тела) проводится отрицательный потенциал периода деполяризации желудочков, регистрируемый в норме лишь внутрисердечно.
При этом в случае трансмурального некроза миокарда в отведениях с поверхности тела будет регистрироваться зубец QS, а при частично сохранившемся жизнеспособном миокарде – комплекс QR, обычно со снижением зубца R по сравнению с его исходной величиной. С позиций векторной теории эти изменения объясняются выключением электрической активности миокарда под электродом, в силу чего вектор электродвижущей силы сердца оказывается направленным в противоположную сторону.
Соответственно появление зубца QS или патологического широкого и глубокого зубца Q является основным электрокардиографическим признаком инфаркта миокарда.
В литературе приводятся различные критерии патологического зубца Q. Ограничимся основными из них. При инфаркте миокарда передней стенки в отведениях I, aVL, V1–6 зубец Q считается патологическим, если его ширина превышает 0,03 с, а амплитуда составляет не менее 25 % зубца R в том же отведении или превышает 4 мм.
При инфаркте миокарда заднедиафрагмальной стенки в отведениях II, III, aVF основной признак патологического зубца Q – его амплитуда свыше половины зубца R в тех же отведениях.
В прошлом различиям между зубцами QS и Q придавалось большее значение, так как на них основывалось разделение инфаркта миокарда на «трансмуральный» и «нетрансмуральный крупноочаговый».
Стадия повреждения (острейшая стадия)
В этой стадии, продолжающейся обычно немногие часы или – редко – дни (до 2–3 сут) ЭКГ характеризуется появлением приподнятого дугообразного сегмента ST, сливающегося с одной стороны с зубцом R (значительно реже регистрируется и зубец S, а затем г), а с другой – с зубцом Т. Последний, если он может быть хотя бы частично выделен из общей картины желудочкового комплекса, нередко увеличен по амплитуде и заострен.
Таким образом, в начальной стадии инфаркта миокарда изменения ЭКГ отражают лишь наличие повреждения и ишемии миокарда и могли бы быть обратимыми, если развитие некроза удалось бы предотвратить. Эти изменения сходны с наблюдаемыми при спонтанной (вариантной) стенокардии Prinzmetal, когда ЭКГ в ближайшие часы возвращается к исходной конфигурации (или же – при развитии мелкоочаговых некрозов либо очаговой ишемической дистрофии миокарда – могут появляться отрицательные зубцы Т).
Уже на этой стадии может начаться некроз миокарда и соответственно формирование зубца Q (QS). Стадию повреждения обычно не удается зарегистрировать но она может быть выявлена при быстром вызове скорой помощи или возникновении инфаркта миокарда в медицинском учреждении. Еще реже удается зарегистрировать самые первые признаки инфаркта миокарда, отражающие острую ишемию в зоне последующего некроза и повреждения: возникновение высокого с заостренной вершиной зубца Т при неизмененном комплексе QRS и сегменте ST.
Острая стадия
Эта стадия характеризуется появлением (и часто последующим углублением) зубца Q (QS), убедительно свидетельствующим о возникновении зоны некроза миокарда. Одновременно с появлением зубца Q (QS) или спустя часы (реже дни) после его возникновения начинает снижаться приподнятый сегмент ST, что отражает уменьшение зоны повреждения. Поскольку миокард в этой зоне частично погибает, в этот период возможно увеличение числа отведений, в которых регистрируется зубец Q (QS), в некоторых отведениях ранее возникшие зубцы QR или Q трансформируются в QS. В этой стадии начинает формироваться отрицательный зубец Т.
Изменения, характерные для острой стадии инфаркта миокарда, сохраняются обычно около 1 нед, возможен и более длительный срок, после чего сегмент ST и зубец Т претерпевают дальнейшие изменения.
Характерной особенностью двух первых стадий инфаркта миокарда является монофазный характер электрокардиограммы (т. е. невозможность четко выделить границы комплекса QRS и зубца Т, объединенных приподнятым сегментом ST в едином, грубо деформированном, желудочковом комплексе).
Подострая стадия
Основными электрокардиографическими признаками подострой стадии, продолжающейся обычно от 1–2 до нескольких недель, является дальнейшее приближение сегмента ST к изоэлектрической линии и окончательное формирование глубокого, равностороннего, заостренного («коронарного») зубца Т. Электрокардиограмма утрачивает монофазный характер. Зубец Q (QS) к этому времени практически обретает свою окончательную конфигурацию, которой предстоит сохраняться неизменной в течение многих лет (нередко и всей жизни больного).
Важной особенностью острейшей, острой и подострой стадии инфаркта миокарда являются дискордантные (т.е. противоположно направленные) изменения электрокардиографической кривой. Подъему сегмента ST в отведениях, соответствующих локализации некроза миокарда, сопутствует его депрессия в отведениях, характеризующих противоположные отделы миокарда. В острейшей и в начале острой стадии аналогичные соотношения могут возникать и применительно к комплексу QRS и зубцу Т. Дискордантность изменений имеет определенное значение при дифференциальной диагностике (см., например, дифференциальную диагностику инфаркта миокарда и острого перикардита в главе II). Не менее важно, что при определенных локализациях электрокардиографические признаки инфаркта миокарда выявляются лишь в отведениях, соответствующих противоположным зоне инфаркта отделам миокарда.
«Рубцовая» стадия
Название этой стадии в известной мере условно, так как, начинаясь спустя несколько недель после возникновения инфаркта миокарда, она может включать в себя и процесс консолидации рубцовой ткани (в среднем до 8 нед и более от момента возникновения инфаркта миокарда), а затем уже длительный – пожизненный – период существования постинфарктного кардиосклероза («старый инфаркт миокарда» в зарубежной терминологии). Однако различить по электрокардиограмме эти два периода зачастую не представляется возможным.
Относительное значение имеет уменьшение амплитуды и заостренности отрицательного зубца Т в собственно рубцовой стадии.
Характерный признак этой стадии – соответствие сегмента ST изоэлектрической линии. О перенесенном инфаркте миокарда свидетельствуют зубцы Q (QS) и отрицательный Т (отсюда название «стадия Q–Т»). В дальнейшем, спустя недели, месяцы или годы, амплитуда отрицательного зубца Т может уменьшиться, возможно даже появление положительного зубца Т. Все же и в этих случаях диагностика перенесен-
ного инфаркта миокарда не представляет существенных затруднений благодаря наличию патологического зубца Q (QS). С годами может исчезнуть и зубец Q (или QS трансформируется в Qr, а первоначальный Q–в qr), что обычно объясняют компенсаторной гипертрофией миокарда в зоне рубца; указывается и на возможность стягивания рубцовой тканью неповрежденных участков миокарда. Если зубец Q регистрировался в нескольких отведениях, он обычно сохраняется хотя бы в некоторых из них, соответствующих наибольшей глубине некроза. Зубец QS почти никогда не исчезает. Вообще же при исчезновении патологического зубца Q, в особенности если неизвестно, что он предварительно постепенно уменьшался, следует прежде всего заподозрить перенесенный повторный инфаркт миокарда как причину «улучшения» ЭКГ.