Принципы лечения
1этап :
а) местное лечение—активная эвакуация гноя с лаважем полости эмпиемы--- нивелировка резорбтивного фактора
б) коррекция волемических нарушений---- нивелировка фактора потери
2этап :
а) местное лечение : в зависимости от наличия плеврогенного цирроза, обьема разрушения легочной ткани—выбор оперативных вмешательств
б) коррекция волемических нарушений . вызванных оперативным вмешательством
в) лаваж и санация гемоторакса после плевропульмонэктомии
КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
С развитием реаниматологии, появлением специальных нутритивных растворов, а главное — с пониманием необходимости познания принципов утилизации стало возможным полноценное парентеральное питание. Как утверждает Верг (1969), от 3 до 5% стационарных больных нуждаются в полном и 5—10% в частичном парентеральном питании. К числу последних относятся больные с эмпиемой плевры, ибо прямой путь коррекции волемических нарушений заключается в использовании принципов и методов парентерального питания.. При ежедневных почечных потерях 20 г азота больной теряет 125 г тканевого белка или 500 г мышечной ткани, слишком плох аппетат у лихорадящего больного, слишком «быстро развиваются процессы, нарушающие синтез белка, и т. д. В то же время парентеральное
питание, предусматривая обеспечение организма всеми жизненно необходимыми веществами, вводимыми внутривенным путем, должно способствовать синтезу и анаболизму у больного с нормальными дали измененными потребностями в шитательных веществах.
Эти принципы были положены в основу прямой коррекции волемических нарушений при эмпиеме плевры. Создав путем дренирования полноценный отток гною, наладив, если необходимо (бронхиальный свищ, деструкция легочной ткани), санацию бронхиального дерева, мы тем самым почти сведем на нет фактор резорбции с присущими ему осложнениями; обильное гноетечение, мокрота, способствуя опорожнению гнойников, вызовут к жизни фактор потери, ведущий к истощению, но теперь, зная принципы парентерального питания, можно противопоставить этому абсолютную коррекцию всех утрат и даже перевосполнение.
Прежде всего оказалось необходимым выявить истинные потери белка, присущие больным эмпиемой плевры.
Утрата 6,5 г белка равна 1 г азота, выделенного с мочой. Определяя последний по методу Кьельдаля, уверенно судят о белковых потерях. Именно белковых, поскольку преобладание катаболических процессов ведет к потреблению веществ клеток, углеводных и жировых депо и в конце концов высокодифференцированных, но малокалорийных белков живого организма. Нарушается основное звено водоудерживающих структур. Наблюдая тяжело-больных с эмпиемой плевры, суточные потери азота с мочой у которых составляли 5,15 г в сутки, можно было отметить, как под влиянием терапии, по мере улучшения общего состояния потери азота с мочой увеличивались, достигая 8,2 г в сутки (средний показатель). Такого рода динамику потерь следует расценивать как прогностически благоприятный симптом, сопутствующий сдвигу фазам влево.
Обязательным условием коррекции волемических нарушений служит подвоз белка, парентеральное введение достаточных количеств и качественно полноценных белковых смесей одновременно с высокой степенью обеспечения энергией. Без удовлетворения калорийных требований организма большая часть белковых веществ расходуется на покрытие энергетических потребностей и лишь минимальная используется для пластических Корригируя волемические расстройства, нельзя забывать о тесной связи между использованием белка, для пластических целей и обеспечением энергией. Следовательно, для коррекции необходимы два субстрата — белковый, идущий на пластические цели, и энергетический, идущий на покрытие калорийности.
Диапазон белковых препаратов весьма велик — от плазмы и крови до белковых гидроливатов, кристаллических аминокислот типа бакстеровскнх растворов, моделированных по типу куриного яйца. Но белковый синтез будет не полноценен, если растворы не содержат внутриклеточные катионы, по меньшей мере 3 мэкв калия на 1 г азота, если содержание магния и фосфора неадекватно, т. е. не копируются электролитные соотношения плазмы. Только так достигается восполнение водосвязывающих структур, играющих основную роль в волемических нарушениях.
Вопрос о выборе энергетического материала остается открытым. Одни исследователи отдают предпочтение жировым эмульсиям ввиду их высокой калорийной ценности при малом объеме, другие используют только углеводы, применяя высококонцентрированные растворы глюкозы и фруктозы — 50% раствор глюкозы 600—750 г в сутки, что дает 2500—3000 ккал в день. Наконец, третьи применяют спирты, быстро и полно окисляемые:
1 г == 7,2 ккал.
Есть много «за» и много «против». Жировые эмульсии могут вызвать циркуляторные и респираторные эффекты, гистаминоподобные реакции, боли в спине, озноб, жар, синдром перегрузки. Длительное использование жировых смесей оказывает отрицательное влияние на печень. Спирт плохо переносится отдельными индивидуумами, малопригоден для длительного полного парентерального питания. Предпочтение отдается высококонцентрированной глюкозе, осторожная инфузия которой с обязательным добавлением инсулина в расчете на индивидуаль-ные дозы помогает избежать гипергликемии, глюкозурии и гиперосмолярной комы.
В практической работе мы исходили из имеющихся возможностей, определяемых вырабатываемыми отечественной промышленностью препаратами, легкодоступными в обычных учреждениях.
Из белковых препаратов использовались плазма, протеин, белковые гидролизаты (аминопептид, гидролизат казеина ЦОЛЙПК, гидролизин Л-103). Энергетический баланс обеспечивался 14 и 20% растворами глюкозы, этиловым спиртом, позже—50% раствором глюкозы. Первые два без добавления этилового спирта малопригодны из-за необходимости введения слишком больших объемов (50 мл 10% раствора глюкозы содержит 10 г чистого вещества, что эквивалентно 40 ккал) для обеспечения достаточной калорийности.
Заманчиво использовать 50% раствор глюкозы в количестве 500—1000 мл. Однако такого рода инфузия может осложниться водно-электролитными нарушениями, глюкозурией, гипергликемией, вплоть до гиперосмолярной комы.
При переливании гидролизина почти у всех больных были отмечены побочные реакции (озшоб, повышение температуры тела, тошнота), во время которых, особенно при ознобе, потери азота с мочой возрастают.
Значительно повышается усвоение вводимого азота при сочетании анаболических гормонов и витаминов (Р. М. Гланц, Р. А. Криворученко, 1965;), поэтому есть смысл включения этих препаратов в общую схему коррекции, тем более что полное трехнедельное парентеральное питание ведет к дефициту витамин К-зависимых факторов (факторы II, VII, X), равно как и пероральное, недельной длительности введение антибиотиков. Больным эмпиемой плевры применяется неполное парентеральное питание как корригирующее волемичеюкие расстройства. Однако кто из них не получал антибиотики — пожалуй, все и часто перорально. Если к этому присовокупить сниженный аппетит, сопутствующие токсические колиты, развивающиеся на фоне гнойно-резорбтавных процессов, введение витаминов окажется одним из действенных средств непрямой коррекции волемшческнх нарушений. Ежедневная доза должна быть примерно следующей: витамин В6—2 мг, В2— 2 мг, никотиновая кислота — 20 мг, витамин Ве— 3 мг, В12— 3 мкг, фолйевая кислота — 0,2 мг, пантотеновая кислота — 5 мг, биотин — 0,3 мг; витамин С — 100 мг, витамин А — 8000 МЕ, витамин В — 500 МЕ, витамин К — 2 мг.
Естественно, что без санации гнойного очага эффект вообще достигнут быть не может.
САНАЦИЯ ПОЛОСТИ ЭМПИЕМЫ
Опорожнение гнойника было, есть и будет непреложным законом лечения надтаоительных заболеваний. Это положение всецело относится к эмпиемам плевры. В течение многих десятков лет были испробованы различные способы и предложения, начиная от простой пункции и кончая обширными торако-пластическими вмешательствами типа Эстландера и Шеде.
Добиваясь эвакуации гноя, нужно одновременно стремиться к расправлению легкого, ликвидации полости эмпиемы либо к приближению висцеральной плевры к париетальной, либо, наоборот, декостируя грудную стенку над полостью.
Для того чтобы решить, сохранило ли легкое возможности к расправлению, достаточную степень эластичности, а это значит, уступить насильственному растяжению с помощью аспирации, было предложено много тестов, в частности тест Рейнебота, основанный на опыте Вальсальвы, Пертеса, вплоть до сложных рентгенологических приемов и сканирования. Однако все они не могут дать четкого представления о степени эластичности легкого, а поэтому лечение каждой эмпиемы следует начинать с аспирации, не предрешая вопроса о возможностях легочной ткани к реэкспансии.
Первый шаг на пути к излечению — ато пункция полости эмпиемы в точке, намеченной во время рентгенологического исследования. Техника ее проста ,а назначение двоякое:
1) эвакуация гноя с последующим бактериологическим и цитологическим исследованием, 2) пробная асширация для уяснения возможностей легкого к расправлению.
Возникает вопрос: вводить или не вводить антибиотики? При свежих процессах желательно этого избегать, поскольку быстрая стабилизация эмпиемы с уплотнением плевральных листков может затруднить в дальнейшем расправление легкого .Активизируя кининовую систему, антибиотики поддерживают воспалительную реакцию организма, угнетают регенеративные процессы: в ране, нарушая белковый обмен .Особенно неблагоприятны антибиотики широкого спектра действия, используемые длительно и в высоких дозировках.