Первая пункция заканчивается введением фурагина, производного 5-дитрофурана, мощного антибактериального препарата широкого спектра действия, охватывающего как грамположительные, так и грамотрицательные микробы. К сожалению, низкая активность то отношению к вульгарному протею и синегнойной палочке несколько умаляет достоинства этого антисептика. Но для первой инсталляции в полость эмпиемы, покуда неизвестна бактериальная флора, фурагин — приемлемый препарат.
Может ли быть пункционвый метод лечения эмпием (естественно, с аспирацией гноя, .промыванием полости антисептиками или, что мы делали раньше, растворами антибиотиков) единственным и окончательным способом ликвидации натноительного процесса в плевре? В отдельных случаях ограниченных, чаще простеночных эмпием без деструкции легкого это удается при обязательном условии систематических, частых, почти ежедневных пункций. Однако более эффективио сочетать пункцию с массированным промыванием полости, во время которого удается «обработать» все ее стенки, добиваясь контакта промывной жидкости с криптами и лакунами верхушки полости.
Для этой цели удобна капельная система через которую диализат в теплом виде медленно заливается в полость. Впервые мысль о промывании полости эмпиемы возникла по аналогии с лаважем перионеальным. В более сложных анатомических соотношениях брюшной полости с множеством карманов и крипт, умножаемых при перитоните склеенными фибрином петлями кишечника, удается добиться успеха. С этих позиций полость эмпиемы представляется куда более благоприятным объектом. В, Д. Федоров (-1974) наглядно показал, что массивное постоянное орошение брюшной полости канамицином ведет к прогрессивному улучшению бактериологической характеристики, достигающему максимума на 6—7-й день. Если исходить из экспериментально доказанного положения о том, что один микроб в благоприятных условиях размножается через 20 мин, а через час их становится 8, то непрерывное промывание, сочетающееся с антимикробным действием диализата, может оказаться более действенньим, нежели однократная аспирация гноя .с последующим введением бактеристстатического препарата. При этом в свежих случаях эмпием нельзя не считаться о всасывательной сшособностью плевры, равно как и брюшины при перитоните.
Общая антибиотикотерашия, главным образом внутривенным путем, равно как и комбинация с сульфаниламидами, проводится по строгим показаниям в принятых дозировках тем больным, которым угрожает септикопиемия или пневмония противоположного легкого.
ВЫБОР МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Планируя оперативное вмешательство, .прежде всего надо решить, какое оно и когда должно быть доказано. Есть неотложные ситуации, кровотечения, внутриплевральное или внутрибронхиальное, при которых операция является единствеииым шансом опасения жизни больного.
Л. К. Богуш и Л. С. Громова (1961) для больных с туберкулезной эмпиемой считают показанной операцию в случае неуспеха 1/2—2-месячного использования санационных мероприятий, а при ях явной неэффективности полагают необходимым уменьшить указанный срок.
Выработать четкий календарный критерий для больных неспецифической эмпиемой плевры не удалось. Санация полости эмпиемы, коррекция волемических нарушений, динамическая оценка развивающейся клинической картины — вот те опорные пункты, на которых зиждется формулировка показаний к операции. Огромное значение имеют фазовость волемических расстройств, тенденции перехода из более высоких в более низкие, очищение полости эмпиемы и результаты бронхологических исследований выраженная деструкция легочной ткани, ригидная полость эмпиемы, отсутствие признаков расправления легкого, достаточная волемическая компенсация заставляют прибегать к операции, невзирая на календарные сроки. В конечном счете все решается опытом врача; его пониманием закономерностей течения эмпиемы плевры.
Абсцесс легкого и ограниченная или распространенная эмпиема, успешно санируемые бронхоскопической и внутриплевральной аспирациями, могут полностью исчезнуть, не оставив следа, однако не сразу, не в 4—б нед, а позже. К этому времени появятся все-формальные основания считать процесс хроническим. Оперировать?.
Видимо, только комплекс факторов, ни один из которых изолированно не может считаться единственным и главным, изученных и оцененных в динамике, позволит сформулировать предоперационную концепцию.
Приступая к операции, каждый хирург, естественно, стремиться сохранить орган, прибегнуть к сберегающим вмешательствам, направленным на создание условий для расправления легкого без утраты им функционально активной ткани или, в крайнем случае, с минимальным ущербом. Этим задачам отвечают декортикация легкого и плеврэктомия.
Деструкция легочной ткани требует удаления патологических участков ее, а иногда и всего легкого вместе с париетальной плеврой. Такой тип операций наиболее тяжел и должен быть отнесен к органоудаляющим.
Первично выполненные ограниченные торакопластики занимают промежуточное положение. Сохраняя функцию легкого, они ухудшают физиологический акт дыхания.
Декортикация легкого и плеврэктомия.
Оба понятая не идентичны, как подчеркивают Л. К. Богуш и Л. С. Громова (1961). Дель декортикации, предложенной в 1894 г. освободить легкое от «кары» — рубцовых напластований, покрывающих, а иногда и вовлекающих висцеральную плевру. Во время плеврэктомии целиком удаляется мешок эмпиемы, включая костальную плевру .
Нередко обе операции объединяются, хотя каждая из них может иметь самостоятельное значение или быть дополнением к какой-либо другой, например, плевролобэктомии. Оставшаяся доля или доля подвергаются декортикации.
Декортикация и плеврэктомия могут быть полными либо частичными (Н. М. Амосов, А. В. Малахова, Е. В. Головский, 1958), сочетанными с резекцией легочной ткани (Н. В. Антелава, 1959) .
Показания формулируются различно—от экстренного вмешательства (Ниг1у, 1967)—механическая декортикация с элементами химической декортикации (фибролизин и альфахимотрипсин) —до отсроченного, планового. Б. Э. Линберг (1965) рекомендовал прибегать к декортикации при сроках заболевания до 3 мес,. а в более поздние — комбинировать плеврактомию с торакопластикой. В, И. Маслов (11968) считает декортикацию эффективной при хронической эмпиеме, т. е. при нормализации температуры тела, числа лейкоцитов и т. д. Довольно, шаткий критерий для разграничения острого и хронического процесса! Уилп (1972) при наличии инфицированного гемоторакса и нагноившегося постпневмонического плеврита (эмпиемы) делают декортикацию в течение первого месяца. Отечественные специалисты считают, что не следует спешить, и к перечисленному добавляют надежную коррекцию волемических расстройств.
Средняя продолжительность предоперационной подготовки прд всех типах операций по поводу эмпиемы составила 37,6 койкодня, при эмпиеме с деструкцией легочшой ткани — 48,9 койкодня.
В качестве комментария следует заметить, что операцию нельзя понимать как результат неудачного исхода консервативного лечения. Наоборот, удача последнего, расцениваемого как предоперационная подготовка,—серьезная предпосылка к снижению операционного ряска для тех, кому вмешательство окажется необходимым.
Удлинение сроков консервативдого лечения заставляет в большинстве случаев прибегать к плеврэктомии. Результаты этих операций обнадеживают.
Органосберегающие операции значительно более эффективны при эмпиеме, нежели при эмпиеме с деструкцией легочной ткали. Но тем не менее при последней их можно, а иногда и нужно делать, конечно, с учетом бронхологической картины, объема и характера разрушения легкого и внутриоперационной ситуации. Очень уж подкупает возможность сохранить функционально пригодное легкое, тем самым избежав инва- лидизации больного.
Плевролобэктомия, плевробилобэктомия.
При операциях этого типа .предусматривается полная либо частичная экстирпация мешка эмпиемы с удалением одной или двух долей легкото, вовлеченных в деструктивный процесс. Основное вмешательство приходится дополнять декортикацией остающейся доли. Объем операции сравнительно четко прогнозируем три тщательной оценке бронхологических данных.
Особое .внимание должно быть уделено коррекции волемических расстройств, поскольку гиповолемичеокий фон повышает операционный риск.
Интраоперационные сложности подчас обусловлены отсутствием четко прослеживаемых междолевых щелей, поэтому не исключается возможность плевропулвмонэктомии, к чему должны быть готовы больной (.переносимость) и операционная бригада. Прежде всего надо ликвидировать создавшийся волемический дефицит, опять-таки путем неполного парентерального питания. Выявив положительную динамику фаз, использовав необходимое для достижения этого сдвига время и на санацию гемиторакса, отпускают больных с дренажем, обучив их элементам самоухода. Периодический контроль при добротном амбулаторном лечении регистрирует уменьшение объема полости и особенности ее течения. У некоторых довольно быстро возникает фиброторакс и тогда необходимость в дренаже отпадает, другие-периодически госпитализируются для смены местоположения дренажа. Проходит время и .полость уменьшается, снимая необходимость в обширной торакопластике.
Торакопластика.
В лечении эмпием операции этого типа можно разделить на два вида: первичные и первично отсроченные.
Первичные торакопластики могут быть использованы для закрытия полостей при эмпиемах и в отдельных случаях — при эмпиемах с деструкцией легочной ткани. Торакопластика по поводу эмпием показана довольно редко, лишь при длительно сохраняющейся полости со вспышками нагноений, при наличии явных противопоказаний к радикальным операциям, той или иной настоятельной необходимости закрыть полость.
Первично-отсроченные торакопластики служат (хотя и не всегда) как бы завершающим этапом хирургического лечения эмпием с деструкцией легочной ткани.