и кожных покровов, остеопороз, гипертония, характерное ожирение
верхней половины туловища и лица, аменорея, атрофия молочных желез и
гирсутизм. Клинические синдромы при гиперплазии и опухолях коры
надпочечников во многом сходны, что создает трудность в их
дифференциальной диагностике. Необходимо также их дифференцировать от
ВС яичникого генеза. Большая трудность в проведении диф. диагностики
этих синдромов представляется в случаях скудных клинических
проявлений, выражающихся, как правило, изолированным вирилизмом.
Диагноз уточняется на основании данных анамнеза, объективного
обследования, эндоскопического, УЗ-, рентгенологического
исследований (ретропневмоперитонеум, определение костного возраста по
точкам окостенения у девочек, ангиография надпочечника, исследование
sella turcica ) , лабораторных данных. Из лабораторных показателей
патогномоничным для опухоли коры надпочечника считается выявление
абсолютного и относительного увеличения в крови в-фракции 17-ОКС
(состоящей в основном из дегидроэпиандростерона) более 8000
нг/л или (и) тестостерона более 2000 нг/л.
ВС яичникого генеза может быть обусловлен развитием склерокистозных
яичников (встречаются в 10 раз чаще) или маскулинизирующей опухоли
яичника - арренобластомы, опухоли из лейдиговых клеток,
липоидоклеточных опухолей. Синдром склерокистозных яичников
(Штейна-Левенталя) характеризуется аменореей различной
про -дол -жи -тель -нос -ти, иног -да после аменореи появляются
длительные ациклические кровотечения, ожирением, гирсутизмом,
бесплодием и поликистозно-измененными яичниками. При синдроме и
болезни Кушинга, акромегалии, гиперплазии коры надпочечников могут
появляться поликистозные яичники, но они не секретируют повышенного
количества андрогенов, как при типичном синдроме
Штейна-Левенталя footnote Далее в тексте ШЛ . При миомах матки и
ановуляторных кровотечениях может наблюдаться мелкокистозное
перерождение яичников, что обусловливает гиперэстрогенизм. Этот
синдром также неверно отождествляют с ШЛ.
Патогенез окончательно не выяснен. Существует несколько теорий возникновения синдрома:
Теория гипофизарного генеза (Mohesh, Greenblatt, Givens, др.,
1977г.): первичное избыточное выделение ФСГ или (и) ЛГ ведет к
резкому увеличению яичников и гиперпродукции ими андростерона и
этиохоланолона.
Теория надпочечникого генеза (Mohesh, Israel,
др., 1978г.): гиперфункция коры надпочечников по выработке
андрогенов является причиной развития поликистоза яичников. В
подтверждение этой теории приводятся данные:
случаи одновременного развития опухоли надпочечника и ШЛ;
идентичность клинических синдромов, возникающих при
гиперплазии коры надпочечника и при ШЛ;
благоприятные
результаты лечения кортикоидами некоторых больных с
поликистозными яичниками; др.
Теория морфологических и
функциональных нарушений в яичниках ( Riley, Evans, др., 1967г.):
чрезмерное утолщение белочной оболочки яичников вследствие
воспалительных процессов, склерозирования его сосудов, интоксикации и
нарушения кровоснабжения яичников при неправильном положении матки
механически препятствует овуляции и ведет к кистозному перерождению
яичников.
ШЛ встречается обычно в 20-30 лет, характеризуется
появлением определенного симптомокомплекса:
Нарушение
менструальной функции. Появляются ановуляторные циклы. Менструации
появляются с интервалом в 3-6 месяцев и более. Затем появляется
спаниоменорея или вторичная аменорея, которая объясняется блокирующим
действием избытка андрогенов, образующихся в поликистозных яичниках,
на ФСГ гипофиза.
Гирсутизм, появляется у 50% больных.
Интенсивность его различна - от незначительного оволосения на лице до
универсального. Гирсутизм нередко сочетается с уменьшением молочных
желез, матки; могут появиться гипертрофия клитора, понижение тембра голоса.
Ожирение, встречается у 10-50% больных.
Бесплодие, наблюдается в 75% случаев.
Маскулинизирующие опухоли яичников (МОЯ) способны вырабатывать в
повышенном количестве тестостерон, благодаря чему появляются симптомы
дефеминизации, а затем маскулинизации. Происхождение МОЯ до конца
остается не выясненным. Принято считать, что все они происходят из
остатков мужской части гонады в яичнике, но остается неясным, почему
эти эмбриональные зачатки приобретают функциональную активность и
способность к пролиферации и почему иногда при одном и том же
гистологическом строении опухоли можно наблюдать различные
клинические симптомы. Так описаны случаи, когда при одинаковом
гистологическом строении опухолей гонад у женщины наблюдали
вирилизующий эффект, а у мужчины - феминизацию. Также известно,
арренобластома и опухоль лейдиговых клеток яичника иногда вызывают
гиперэстрогенизацию организма. Т.о., можно предположить, что ведущая
роль в патогенезе гормональноактивных опухолей яичника принадлежит
гормональным факторам, возможно, нарушению выделения ФСГ, ЛГ, АКТГ
гипофизом; это может обусловить дифференцировку опухолевых клеток в
том или другом направлении. Поскольку образование эстрогенов в
яичнике идет из прогестерона через андрогены, то при дефекте энзимных
процессов может нарушаться превращение андростерона в эстрогены, в
результате чего в яичнике образуются в избытке андрогены.
Арренобластома - наиболее часто встречающаяся МОЯ, чаще наблюдается
в 20-35 лет. Клинически наблюдается:
Нарушение менструального
цикла: менструации редкие, скудные; олигоменорея постепенно переходит
в аменорею, но иногда аменорея может возникнуть внезапно.
Атрофия молочных желез, матки.
Бесплодие, хотя описаны случаи
сочетания арренобластомы и беременности.
Формирование
мужеподобного телосложения в результате уменьшения количества
подкожной жировой клетчатки, гирсутизм, нередко в пожилом возрасте
наблюдается облысение по мужскому типу, огрубение голоса, гипертрофия
клитора.
Снижается или исчезает libido.
При влагалищном
исследовании определяется опухоль яичника; если она значительных
размеров, то могут появиться асцит, боли внизу живота.
ВС развивается постепенно, в течении нескольких лет, или быстро
прогрессирует, завершаясь в течении нескольких месяцев. В настоящее
время известно, что малигнизация арренобластомы происходит в 20-25%
случаев. Липоидоклеточные опухоли (ЛО) наиболее часто встречаются в
климактерическом периоде. Из-за небольших размеров (иногда 1-2 см в
диаметре) не всегда пальпируются, не вызывают развитие асцита и
болей. Клинические симптомы те же, что и при арренобластоме. Но при
наличии адреналоподобной опухоли яичника клиника может быть
разнообразной, т.к. опухоль продуцирует не только андрогены, но
кортикостероиды и прогестерон; эти опухоли в 21% случаев
злокачественны. Опухоли из лейдиговых клеток отличаются медленным
ростом (иногда 18-32 года), постепенным развитием симптомов
маскулинизации.
Таким образом, выяснение генеза вирильного синдрома
нередко представляет значительные трудности, которые могут быть
разрешены только в условиях стационара при всестороннем обследовании
больной. Сложность вопроса состоит в том , что не всегда можно
провести четкую грань между патологией яичника и коры надпочечника,
так как при гиперплазии ее может возникать гипертекоз яичника , а при
синдроме поликистозных яичников в патологический процесс может
вторично вовлекаться кора надпочечника в результате угнетения
энзимных его систем чрезмерным выделением яичниками андрогенов.
Гинекологическая эндокринология./Под ред. К.Н. Жмакина. --- М.:
Медицина, 1980. С. 324--365.
Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, М.: Медицина. ---
1993. Т.1. С.545--550.
Р.Б. Тейлор. Трудный диагноз, М.: Медицина,
1995. Т.2. С.387--400.;
Н.Т. Старикова. Вирильный синдром. М.: Медицина. --- 1964., С.
41--115;
Ю.А.Крупко-Большова. Гинекологическая эндокринология
девочек и девушек. Киев: Здоровья. --- 1986, С.149-157.