чувствительности последовательно снизу вверх. При интрамедуллярных опухолях чувствительные нарушения распространяются сверху вниз (симптом «масляного пятна»). При наступлении полного поражения латерального спиноталамического пути и в том и в другом случае отмечается контралатеральное выпадение чувствительности на 2—3 сегмента ниже уровня поражения.
В задней центральной извилине коры больших полушарий проекционные зоны отдельных участков тела (противоположной стороны) расположены так, что в самых верхних отделах извилины, включая и парацентральную дольку, находятся корковые центры чувствительности для нижней конечности, в средних отделах—для верхней конечности, в нижних отделах—для лица и головы. В чувствительных ядрах таламуса также имеется соматотопическая проекция.
Пути глубокой чувствительности (мышечно-суставного чувства, вибрационного, а также частично тактильного). Попадая через задние корешки в спинной мозг, центральные волокна клеток спинального ганглия (/ нейрон) не заходят в задние рога, а направляются к задним канатикам, в которых располагаются на одноименной стороне. Волокна идущие от нижележащих отделов (нижние конечности), располагаются более медиально, образуя тонкий пучок, или пучок Голля (fasciculus gracilis). Волокна, несущие раздражения от проприоцепторов верхних конечностей, занимают наружный отдел задних канатиков, образуя клиновидный пучок, или пучок Бурдаха (fasciculus cuneatum). Поскольку в клиновидном пучке проходят волокна от верхних конечностей, то этот путь в основном формируется на уровне шейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга.
В составе тонких и клиновидных пучков волокна доходят до продолговатого мозга, заканчиваясь в ядрах задних канатиков (nucl. fasciculi gracilis et fasciculi cuneati), где начинаются вторые нейроны путей глубокой чувствительности, образующие бульботаламический путь.
Пути глубокой чувствительности совершают перекрест на уровне продолговатого мозга, образуя медиальную петлю (lemniscus medialis), к которой на уровне передних отделов моста присоединяются волокна спиноталамического пути и волокна, идущие от чувствительных ядер черепных нервов. В результате в медиальной петле концентрируются проводники всех видов чувствительности, идущие от противоположной половины тела. Проводники глубокой чувствительности вступают в вентралатеральное ядро зрительного бугра, где начинается III нейрон. Из зрительного бугра в составе таламокоркового пути глубокой чувствительности через задний отдел задней ножки внутренней капсулы приходят к задней центральной извилине коры больших полушарий, верхней теменной дольке и отчасти к некоторым другим отделам
Диссоциированные расстройства (выпадение одних видов чувствительности при сохранении других) наблюдаются при поражении задних рогов, передней серой спайки, боковых или задних канатиков спинного мозга, перекреста и нижних отделов медиальной петли, латеральных отделов продолговатого мозга. Для выявления их необходимо раздельное исследование разных видов чувствительности.
Исследование чувствительности: важно установить характер нарушения, его динамику и границы распространения, что имеет значение для топической диагностики. Можно выделить три основных варианта нарушения чувствительности:
1) нарушение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва (периферический тип расстройства) при поражении периферического нерва и сплетения;
2) нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации (сегментарный тип расстройства); Сегментарный тип выпадения глубокой чувствительности отмечается при поражении заднего корешка и спинального ганглия, а сегментарный тип выпадения поверхностной чувствительности—при поражении заднего корешка, спинального ганглия, заднего рога и передней серой спайки спинного мозга.
3) нарушение чувствительности на всем протяжении ниже уровня поражения проводящего пути (проводниковый тип расстройства). Поражение в задних и боковых канатиках спинного мозга, таламусе, задней трети ножки внутренней капсулы и белом субкортикальном веществе.
Различают также четвертый, корковый тип, при котором локальное выпадение чувствительности определяется поражением определенного участка проекционной чувствительной зоны коры больших полушарий.
Расстройства чувствительности многообразны и включают количественные и качественные изменения. Под количественными изменениями подразумевается понижение или повышение порога чувствительности т. е. неадекватное восприятие силы раздражения. К качественным изменениям можно отнести искаженное восприятие таких характеристик раздражения, как локализация, однократность или многократность, направленность на определенный тип рецепторов.
Полное выпадение всех видов чувствительности называется полной, или тотальной, анестезией, сужение— гипестезией, повышение— гиперестезией. Анестезия половины тела обозначается как гемианестезия, одной конечности—как моноанестезия. Возможно выпадение отдельных видов чувствительность—парциальная анестезия.
Исследование поверхностной чувствительности. Болевую чувствительность исследуют покалыванием кожи острием булавки или иглы, тактильную— путем легкого прикосновения ватки или кисточки к коже, температурную при помощи прикосновения пробирок с горячей и холодной водой.
Выпадение болевой чувствительности носит название анальгезии, температурной— термоанестезии, тактильной— анестезии (в собственном смысле слова). Повышение чувствительности—гиперестезия—чаще проявляется в виде чрезмерной болевой чувствительности (гиперальгезия).
Качественные нарушения чувствительности связаны с извращением содержания принимаемой информации.
-раздвоение болевого ощущения: при уколе иглой обследуемый вначале чувствует прикосновение и лишь через некоторое время боль.
-полиестезия одиночное раздражение воспринимается как множественное.
-аллохейрия— нарушение, при котором больнолизует рзует раздражение не в том месте, где оно наносится, а на противоположной половине тела, обычно в симметричном участке.
-дизестезии— извращенное восприятие «рецепторной принадлежности» раздражителя: тепло воспринимается как холод, и т.п.
-парестезии— ощущения жжения, покалывания, стягивания, ползания мурашек и т. д., возникающие спонтанно, без видимых внешних воздействий.
-гиперпатия, характеризуется появлением резкого чувства «неприятного» при нанесении раздражения. Порог восприятия обычно, отсутствует чувство точной локализации воздействия, восприятие отстает по времени от момента нанесения раздражения (длительный латентный период), быстро генерализуется и ощущается долго после прекращения воздействия (длительное последействие), при поражении таламуса.
Болевые симптомы различают:
Местные боли возникают в области нанесения болевого раздражения. Проекционные боли наблюдаются при раздражении нервного ствола и как бы проецируются в кожную зону, иннервируемую данным нервом. Иррадиирующие боли возникают в зоне иннервации одной из ветвей нерва (например, тройничного) при нанесении раздражения в зоне иннервации другой ветви того же нерва. Отраженные боли возникают при заболеваниях внутренних органов, локализуются в зонах Захарьина— Геда.
Каузалгия— приступообразные боли жгучего характера, усиливающиеся при прикосновении, дуновении ветра, волнении и локализующиеся в области пораженного нерва. Характерен симптом «мокрой тряпки» — больные прикладывают влажную тряпку к болевой зоне. Возникает при травматическом поражении нервов (срединного или большеберцового) в зоне их иннервации.
Фантомные боли наблюдаются у больных после ампутации конечностей. Больной как бы постоянно чувствует несуществующую конечность, ее положение, тяжесть, неприятные ощущения в ней - боль жжение, зуд и др. Фантомные ощущения обычно обусловлены рубцовым процессом, патологический очаг возбуждения в проекционной зоне коры.
Симптомы натяжения - болевые симптомы, определяющиеся при поражении задних корешков, сплетений и стволов периферических нервов.
Симптом Ласега— болезненность при натяжении седалищного нерва: при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу возникают боли по ходу седалищного нерва (1 фаза). При сгибании ноги в коленном суставе боль прекращается (II фаза). Симптом Нери— сгибание головы вперед вызывает боль в пояснице. Симптом Сикара—резкое тыльное сгибание стопы вызывает боли по ходу седалищного нерва. Симптом Мацкевича — болезненность при натяжении бедренного нерва: у больного, лежащего на животе, сгибают ногу в коленном суставе, при этом возникают боли на передней поверхности бедра. Симптом Вассермана — боли по передней поверхности бедра при попытке поднять вытянутую ногу в положении на животе. Симптом Дежерина - боль в пояснице или в зоне иннервации пораженных корешков при кашле, чихании, натуживании.
Исследования болевых точек, пальпация которых вызывает болевые ощущения. При поражении плечевого сплетения болезненность определяется в точках Эрба, расположенных на 2 см выше середины ключицы; при поражении пояснично-крестцового сплетения—в точках Гара (над остистыми отростками L4, L5, S1 позвонков и паравертебрально на том же уровне), а также в точках Валле (в месте выхода седалищного нерва из полости таза, в области ягодичной складки, в средней части подколенной ямки, кзади от головки малоберцовой кости, в середине икроножной мышцы, сзади от внутренней лодыжки).