При слепоте, связанной с поражением зрительного нерва, исчезает прямая реакция зрачка на свет, поскольку выпадает афферентная часть зрачкового рефлекса. Но так как эфферентная часть зрачкового рефлекса сохранена (эти волокна проходят в составе III пары), содружественная зрачковая реакция при освещении здорового глаза остается.
При локализации очага в области медиальной части хиазмы - битемпоральная гемианопсия. Подобная картина может отмечаться например, при опухоли гипофиза. Двустороннее поражение латеральных отделов хиазмы приводит к возникновению биназальной гемианопсии. Если очаг с одной стороны - выпадение внутренней половины поля зрения на стороне локализации.
При поражении зрительных путей после перекреста на любом их участке возникают гомонимные выпадения полей зрения. Если очаг локализован в зрительною тракте, где волокна проходят более компактно, то наблюдается гомонимная гемианопсия. При частичном поражении пучка Грациоле или зрительной коры возникает квадрантная гомонимная гемианопсия. Так, при локализации поражения в области cuneus слева наблюдается правосторонняя нижняя квадрантная гомонимная гемианопсия.
Характерно, что при постхиазмальных поражениях зрительных путей сохраняется макулярное «центральное» зрение, т. е. зрительное восприятие предметов желтым пятном не нарушено (волокна, идущие от желтого пятна, имеют двустороннее корковое представительство).
Если очаг поражения расположен в зрительных путях выше передних бугров четверохолмия, где находятся вставочные нейроны зрачкового рефлекса, то при световом раздражении «слепой» половины зрачковая реакция сохраняется. При локализации очага ниже этого уровня зрачковый рефлекс выпадает.
Раздражение зрительной коры приводит к ощущению мерцания перед глазами, мелькания светящихся точек (фотомы). Могут возникать более сложные зрительные ощущения: предметы кажутся увеличенными в размерах (макропсия), либо уменьшенными (микропсия), либо искаженными (метаморфопсия). В ряде случаев наблюдаются и зрительные галлюцинации, они носят приступообразный характер и не сопровождаются психическими расстройствами.
Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.
III пара - n. oculomotorius, глазодвигательный нерв
IV пара - n. trochlearis, блоковый нерв
VI пара - n. abducens, отводящий нерв
Жалоб на двоение предметов в глазах не предъявляет. Глазные щели не изменены. Отмечается лёгкий тремор левого глаза. Реакция зрачков на свет не изменена.
Исследование функции глазодвигательных нервов.
Обращается внимание на глазные щели, их ширину и равномерность: закрыты или сужены при опущении верхнего века (полный или частичный птоз), при спазме круговой мышцы глаза, при энофтальме. Расширение глазной щели при расслаблении круговой мышцы глаза, при усилении симпатической иннервации, при экзофтальме.
Необходимо исследовать форму, величину, их реакцию на свет, конвергенцию. Неравномерность зрачков по величине - анизокория, расширение зрачков - мидриаз, сужение - миоз.
Реакция зрачков на свет: прямая - ладонями закрывают оба глаза, что приводит к расширению зрачка, быстро отводят одну руку и наблюдают прямую реакцию на свет. Для исследования содружественной реакции зрачков затемняют ладонью один глаз, при этом возникает содружественное расширение другoгo зрачка. Затем быстро отнимают ладонь — возникает содружественное сужение обоих зрачков,
Реакция зрачков на конвергенцию: больному предлагают смотреть на приближающийся к его носу молоточек. При рассмотрении близких предметов возникает сведение зрительных осей (конвергенция) и одновременно сужение зрачков (аккомодация). Реакция зрачков на аккомодацию: для каждого глаза отдельно. Полная утрата реакции зрачков на свет и конвергенцию называется полной неподвижностью зрачка. Симптом Аргайла - Робертсона — выпадение прямой и содружественной реакций зрачков на свет при сохранении реакций на конвергенцию и аккомодацию (при спинной сухотке ). При энцефалитах (особенно летаргическом) может наблюдаться обратный симптом Аргайла – Робертсона : сохранение реакции на свет при парезе конвергенции и аккомодации.
При исследовании подвижности глазных яблок ребенку предлагают следить глазами за движущимся в разных направлениях молоточком. В случае слабости какой-либо мышцы подвижность глазного яблока оказывается ограниченной. У больной отмечается ограничение подвижности глазного яблока.
При поражении всех глазодвигательных нервов развивается полная офтальмоплегия, при поражении только наружных мышц — наружная офтальмоплегия, при выпадении функции внутренних мышц глаза — внутренняя офтальмоплегия. В офтальмологической практике используют специальные методы для точного определения угла косоглазия, степени выстояния или западения глазного яблока.
V пара— n. trigeminus, тройничный нерв
Болей и парестезий в области лица больной не отмечает. Точки выхода ветвей тройничного нерва (над-, подглазничная и подбородочная) при пальпации безболезненны. Болевая, температурная и тактильная чувствительность на симметричных участках лица одинакова. Вкус на передних двух третях языка на сладкое и кислое сохранен.
Движения нижней челюсти не ограничены. При открывании рта нижняя челюсть располагается посередине. При пальпации жевательных мышц во время акта жевания их тонус удовлетворительный, равномерный, атрофий не отмечается.
Топическая диагностика поражения V нерва.
Поражение одной из трех ветвей тройничного нерва приводит к нарушению всех видов чувствительности по периферическому типу (в зоне, иннервируемой этой ветвью), к появлению болей, а также к снижению или угасанию соответствующих рефлексов. Так, глазная ветвь тройничного нерва проводит афферентные импульсы глубокого надбровного и поверхностных корнеальных и конъюнктивальных рефлексов. Эфферентная порция этих рефлексов общая—двигательные волокна от ядра лицевого нерва. Афферентные импульсы надбровного рефлекса приходят к nucl. terminalis, а для корнеального и конъюнктивального рефлексов (поверхностных) — к nucl. spinalis nervi trigemini. В n.mandibulans тройничного нерва проходят афферентные и эфферентные волокна нижнечелюстного рефлекса.
Поражение тройничного узла или чувствительного корешка сопровождается нарушением всех видов чувствительности в зонах иннервации всех трех ветвей; иногда наблюдается herpes zoster на лице.
При локализации поражения в области моста мозга могут возникнуть диссоциированные расстройства чувствительности. При полном поражении nucl. spinalis nervi trigemini выпадает поверхностная чувствительность на половине лица по сегментарному типу. Сегментарное поражение этого ядра приводит к выпадению чувствительности в определенных сегментарных кольцевых кожных зонах Зельдера.
Локализация патологического процесса в области nucl. terminalis сопровождается выпадением глубокой чувствительности половины лица на стороне очага.
Очаги в среднем отделе моста мозга и в продолговатом мозге могут захватывать одновременно с ядром V нерва волокна спиноталамического пути, вызывая альтернирующую гемианестезию: расстройство поверхностной чувствительности на лице на стороне очага по сегментарному типу, а на туловище и конечностях — по проводниковому типу на противоположной стороне.
Поражение зрительного бугра в задней трети задней ножки внутренней капсулы вызывает контралатеральное выпадение всех видов чувствительности на лице, туловище, конечностях. Выпадение чувствительности на половине лица может возникнуть также при поражении нижней трети задней центральной извилины противоположной стороны.
При невралгии тройничного нерва, связанной с поражением той или иной ветви, возникающие боли могут носить иррадиирующий характер, захватывая нижнюю и верхнюю челюсти, глаз, ухо и т.д. Для определения локализации основного поражения большое значение имеет выявление болевых точек в местах выхода ветвей тройничного нерва на поверхность лица.
При поражении двигательного ядра, корешка или двигательных волокон нижнечелюстной ветви развивается периферический паралич жевательных мышц. При осмотре можно определишь атрофию m.masseter, m.temporalis, а при пальпации пораженных мышц во время акта жевания определяются слабость и дряблость их на стороне очага. При открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону слабой мышцы (за счет нормального сокращения mm. pterygoidei на здоровой стороне). В жевательных мышцах обнаруживается реакция перерождения.
Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.
Исследование рефлексов тройничного нерва:
Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по краю надбровной дуги (глубокий рефлекс) - смыкание век (дуга рефлекса - V и VII черепные нервы).
Конъюнктивальный (поверхностный) - легкое прикосновение ваткой к конъюнктиве сопровождается смыканием век (дуга рефлекса - V и VII черепные нервы).
Корнеальный (поверхностный) - прикосновение к роговице вызывает смыкание век (дуга рефлекса - V и VII черепные нервы).
Нижнечелюстной (глубокий рефлекс) - постукивание молоточком по подбородку при слегка открытом рте вызывает сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей (рефлекторная дуга - чувствительные и двигательные волокна V нерва).
VII пара - n. facialis , лицевой нерв:
Лицо неасимметрично. Лобные и носогубные складки выражены равномерно. Больной может наморщить лоб, нахмурить брови, плотно закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки, вытянуть губы трубочкой. При этом отмечается симметричность и одинаковое сокращение мимических мышц.