Топическая диагностика.
При поражении периферического нейрона (ядро, ствол лицевого нерва) возникает периферический паралич мимических мышц на стороне очага. Лицо асимметрично. Тонус мышц здоровой половины лица «перетягивает» рот в здоровую сторону. Пораженная сторона маскообразна. Отсутствуют носогубная и лобные складки. Глаз открыт (паралич m. orbicularis oris)—лагофтальм— заячий глаз. При попытке закрыть глаз глазное яблоко смещается вверх, радужка уходит под верхнее веко, глазная щель остается несомкнутой (симптом Белла). При неполном поражении круговой мышцы глаза глазная щель смыкается, но менее плотно, чем на здоровой стороне, при этом остаются видны ресницы (симптом ресниц). При лагофтальме обычно наблюдается слезотечение (если сохранена нормальная функция слезных желез). Развитие слезотечения связано с тем, что слезы не доходят до слезной точки, куда они обычно проталкиваются периодическим смыканием век, и выливаются через край нижнего века. Постоянно открытый глаз способствует усилению слезного рефлекса. На пораженной стороне угол рта неподвижен, невозможна улыбка. Из-за поражения m. orbicularis oris невозможен свист, несколько затруднена речь, жидкая пища на пораженной стороне выливается изо рта. Как при всяком периферическом параличе, возникает атрофия мышц. При исследовании электровозбудимости выявляется реакция перерождения. Наблюдается понижение надбровнонго, корнеального, конъюнктивального рефлексов.
Поражение ядра лицевого нерва нередко сопровождается вовлечением в процесс волокон пирамидного пути, вследствие чего развивается альтернирующий синдром Мийяра — Гюблера: периферический паралич лицевой мускулатуры на стороне очага и контралатеральная спастическая гемиплегия. Поражение ядра или внутреннего колена лицевого нерва иногда сопровождается вовлечением в патологический процесс, помимо пирамидного пути, ядра VI нерва. При этом развивается альтернирующий синдром Фовилля: на стороне очага— периферический паралич мимической мускулатуры и отводящей мышцы глаза (сходящееся косоглазие), а на противоположной—спастическая гемиплегия.
При поражении корешка лицевого нерва, выходящего вместе с V, VI и VIII нервами в мостомозжечковом углу, паралич мимической мускулатуры может сочетаться с симптомами поражения этих нервов.
Симптоматика поражения лицевого нерва в фаллопиевом канале зависит от уровня поражения. При поражении до отхождения n.petrosus major в клинике наблюдаются, помимо периферического паралича мимической мускулатуры, сухость глаза (n. petrosus major), гиперакузия (n. stapedius), нарушение вкуса на передних 2/3 языка (chorda tympani). Более низкая по уровню локализация поражения над местом отхождения n. stapedius сопровождается гиперакузией и нарушением вкуса. Сухость глаза сменяется усиленным слезоотделением.
При поражении выше отхождения chordae tympani наблюдаются слезотечение и нарушение вкуса на передних 2/3 языка. При поражении ниже отхождения chordae tympani наступает паралич мимических мышц и слезотечение.
Необходимо отметить, что периферический паралич мимической мускулатуры иногда сопровождается мучительными болями в лице, ухе, сосцевидном отростке. Это объясняется вовлечением в патологический процесс волокон тройничного нерва (которые могут проходить в фаллопиевом канале), тройничного узла или корешка V нерва.
При поражении корково-ядерных волокон с одной стороны развивается центральный паралич мимической мускулатуры нижней части на противоположной очагу стороне. Одновременно на этой же стороне (контралатерально очагу) наблюдается центральный паралич половины языка, а в случае вовлечения корково-спинномозгового пути - гемиплегия.
Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.
VIII пара - n. vestibulocochlearis, преддверно-улитковый нерв:
Жалоб на нарушение слуха, на наличие шума, звона в ушах, слуховых галлюцинаций, на головокружение, тошноту не отмечает.
Слышит хорошо, обоими ушами одинаково. Шепотная речь воспринимается на расстоянии 6 метров.
Состоит из слуховой и вестибулярной части.
Исследование слухового анализатора:
Остроту слуха исследуют отдельно для каждого уха. Обследуемого просят закрыть глаза и шепотом на расстоянии произносят отдельные слова или фразы. Устанавливают максимальное расстояние при котором слова воспринимаются правильно. У маленьких детей слух исследуют путем оценки двигательной реакции на звуковой раздражитель. Нужно стремиться к тому, чтобы ребенок не видел источника звука.
Понижение остроты слуха называется гипакузией, потеря— глухотой (surditas), обострение слуха— гиперакузией. Последняя может возникать при поражении лицевого нерва выше отхождения от него ветвей к n. slapedius, а также при неврастении, истерии. При врожденной тугоухости родители нередко обращаются к врачу с жалобами на задержку речевого развития. В связи с этим во всех случаях отставания в психоречевом развитии нужно исследовать остроту слуха.
Более детально остроту слуха исследуют с помощью аудиографии, позволяющей получить в графическом изображении восприятие отдельных тонов по частоте и громкости. У детей до 2 лет тонкое исследование остроты слуха весьма затруднительно. Острота слуха— в значительной степени суммарное выражение слуховой функции. При обнаружении снижения остроты слуха необходимо выяснить, с чем оно связано—с поражением костной, воздушной проводимости или нервных путей. С этой целью исследуют воздушную и костную проводимость с помощью камертонов.
Проба Ринне - позволяет устанавливать поражение звукопроводящего аппарата. Звучащий камертон устанавливают на сосцевидном отростке. После того как обследуемый перестает слушать звук, камертон подносят к наружному слуховому отверстию. В норме обследуемый продолжает слышать звучание, так как воздушная проводимость лучше костной (положительный симптом Ринне). При поражении звукопроводящего аппарата (барабанная перепонка, слуховые косточки) костная проводимость оказывается лучше воздушной: звук камертона, установленного на сосцевидном отростке, воспринимается дольше, чем у наружного слухового отверстия (отрицательный симптом Ринне).
Проба Вебера. Звучащий камертон устанавливают на темя. В норме звук камертона одинаково воспринимается обоими ушами. При поражении звукопроводящего аппарата костная проводимость лучше воздушной, поэтому обследуемый лучше слышит звук на пораженной стороне. При поражении звуковоспринимающего аппарата (кортиев орган) с одной стороны обследуемый лучше слышит звук на здоровой стороне. Таким образом, проба Вебера дает возможность в случае снижения слуха дифференцировать поражение звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.
Локализация звуков. Обследуемый с закрытыми глазами должен определить направление источника звука.
Топическая диагностика: одностороннее поражение слуха возможно только при поражении среднего и внутреннего уха, слухового нерва и его ядер ; диагностика слуховых поражений на протяжении от четверохолмия до коры весьма затруднительна, так как односторонние поражения практически не дают симтоматики. Поражение «слуховой коры» может приводить к слуховым агнозиям.
Вследствие раздражения кортиева органа, слухового нерва, корковых отделов слухового анализатора может возникнуть ощущение шума, писка, скрежета в ухе. Слуховые галлюцинации редко бывают обусловлены очаговым процессом.
Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.
IX пара - n. glossopharyngeus, языкоглоточный нерв
X пара - n. vagus, блуждающий нерв
Голос у больного звонкий, глотание не нарушено, сухости во рту не отмечает. Мягкое небо и язычок в покое симметричны, при фонации подвижны. Вкус на задней трети языка на горькое и соленое сохранен. Рефлекс мягкого неба и глоточный рефлексы живые.
Исследуемая функция: двигательная группа бульбарной группы мышц (мягкое небо, надгортанник, язычок, голосовые связки, мышцы трахеи) участвующих в глотании, кашле, звукопроизношения, чихании; вкуса на задней трети языка, чувствительности задней стенки глотки.
Методика исследования.
Исследование глотания, звучности голоса. Обращается внимание на звучность голоса; снижение – гипофония, отсутствие – афония. Охриплость, носовой оттенок звука при произнесении слов; нарушение глотания, поперхивание, попадание жидкой пищи в нос. Исследуемый широко открывает рот, определяется положение неба и языка в покое и при произношении с коротким интервалом – «а». Определяется подвижность мягкого неба, симметричность обеих половин, отклонение языка в сторону.
Исследование глоточного рефлекса с мягкого неба. Исследуется прикосновением шпателем к мягкому небу, в ответ возникает напряжение мягкого неба, рвотный рефлекс.
Исследование глоточного рефлекса. Исследуется прикосновение шпателя к задней стенки глотки. В ответ возникает рвотный рефлекс. Для более точного определения состояния голосовых связок производится ларингоскопия. Глоточный и небный рефлексы оцениваются как нормальные, высокие, низкие или констатируется их отсутствие.
Исследование вкуса на задней трети языка. Исследуется вкус на соленое, кислое, горькое с помощью нанесения капель растворов на каждую половину задней трети языка.
Синдромы поражения.
Симптомы поражения языкоглоточного нерва:
утрата вкуса на задней трети языка; анестезия слизистой оболочки задней стенки глотки; незначительное нарушение глотания; при раздражении нерва развиваются приступы острых болей в языке, миндалине, верхней части глотки.
Синдромы поражения блуждающего нерва:
Одностороннее поражение:
свисание неба на стороне очага; отклонение языка в здоровую сторону; выпадение или снижение глоточного рефлекса; паралич голосовой связки;