Для выявления слабости мышц конечностей используют пробы Мингаццини—Барре. Верхняя проба: обследуемому предлагают вытянуть руки вперед. При наличии мышечной слабости рука на стороне пареза опускается быстрее, чем на здоровой стороне. Нижняя проба: обследуемый, лежащий на спине, сгибает ноги в коленях под тупым углом, при этом на стороне пареза нога опускается быстрее.
Большое значение придается исследованию мышечного тонуса, который определяют после того, как обследуемый максимально расслабляется. При этом проведение пассивных движений в различных суставах обнаруживает определенное непроизвольное сопротивление. Мышечный тонус имеет свою рефлекторную дугу (гамма-нейрон переднего рога— проприоцептор — чувствительная биполярная клетка спинномозгового узла — альфа-малый нейрон переднего рога, отдающий импульс мышце и вновь гамма-нейрону, и т.д. по обратной связи, создающей систему сегментарной саморегуляции).
В обеспечении мышечного тонуса принимают участие, помимо сегментарного аппарата, ретикулярная формация ствола, подкорковые узлы, мозжечок, кора больших полушарий.
При мышечной гипотонии, атонии (частичном снижении или полном отсутствии тонуса) мышцы становятся дряблыми, увеличивается объем движений в суставах, наблюдается симптом Оршанского - чрезмерное разгибание ноги в коленном суставе, верхней конечности в локтевом суставе. Снижение мышечного тонуса свидетельствует о поражении сегментарного рефлекторного аппарата, периферического двигательного нейрона. Мышечная гипотония может также наблюдаться при поражении ретикулярной формации, ее связей с мозжечком, стриопаллидарной системой.
Мышечная гипертония проявляется в виде спастического повышения тонуса при центральном параличе (по типу «складного ножа»), в виде пластической гипертонии (ригидности) при поражении паллидарной системы (гипертонус по типу «зубчатого колеса», или «резинового жгута»).
Повышение мышечного тонуса при пирамидном синдроме обусловлено перерывом центрального влияния на клетки переднего рога спинного мозга и растормаживанием сегментарного рефлекторного аппарата.
Исследование рефлексов . Целью исследования рефлексов в неврологии является определение их повышения (гиперрефлексия), снижения (гипорефлексия) или полного отсутствия (арефлексия), асимметрия рефлексав— анизорефлексия.
Различают рефлексы со слизистых оболочек— корнеальный, конъюнктавальный, глоточный, небный, анальный; кожные рефлексы—брюшные (верхний, средний, нижний), кремастерный и подошвенный; сухожильные—нижнечелюстной, сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, коленный, ахиллов; надкостничные—надбровный, пястно-лучевой, лопаточно-плечевой, реберно-абдоминальный, лобковый; суставные рефлексы—Лери и Майера
Нарушения двигательных функций:
Полное отсутствие произвольных движений - паралич (плегия). Ограничение объема движений и снижение силы - парез. Паралич одной конечности именуют моноплегией, парез— монопарезом. Паралич двух конечностей носит название диплегии. Диплегии разделяются на параплегии, когда обездвижены две руки или две ноги, и на гемиплегии, характеризующиеся параличом руки и ноги на одной стороне. Паралич всех конечностей называется тетраплегией или квадриплегией. Встречаются также триплегии и трипарезы.
Различают:
-центральный паралич возникает при поражении центрального двигательного нейрона в любом его участке,
-периферический паралич при поражении периферического двигательного нейрона (клеток передних рогов или двигательных ядер ствола мозга, корешков, сплетений и нервов).
Периферический паралич: основными симптомами являются арефлексия, мышечная атония и атрофия, возникновение которых связано с поражением сегментарного рефлекторного аппарата. Кроме того наблюдается нарушение электровозбудимости - реакция перерождения. В норме при раздражении гальваническим током катодозамыкательное сокращение (КЗС) больше анодозамыкательного сокращения (АЗС). При реакции перерождения КЗС =АЗС или АЗС > КЗС.
Нередко при периферическом параличе наблюдаются фибриллярные или фасцикулярные мышечные подергивания, появление которых объясняют раздражением патологическим процессом еще не погибших нейронов. (результат хронического прогрессирующего процесса в клетках периферических двигательных нейронов переднего рога спинного мозга или двигательных ядер черепных нервов или в передних корешках спинного мозга.
Центральный паралич (парез) возникает при поражении центрального двигательного нейрона в любом его участке—двигательной зоне коры больших полушарий, внутренней капсуле, стволе мозга и спинном мозге. Перерыв центральных влияний приводит к повышению возбудимости, «растормаживанию» сегментарного рефлекторный аппарат,
Основные симптомы: 1) мышечная гипертония; 2) гиперефлексия и расширение рефлексогенной зоны; 3) клонусы стоп, коленных чашечек, кистей; 4) патологические рефлексы; 5) защитные рефлексы; 6) патологические синкинезии.
Кроме этого, наблюдаются симптомы, не связанные с повышением сегментарной рефлекторной деятельности, но обусловленные сопутствующим поражением путей, сопровождающих корково-спинномозговой. К ним относятся отсутствие или снижение брюшных и кремастерных рефлексов и расстройства тазовых функций по центральному типу.
Мышечная гипертония. Мышцы напряжены, плотноваты на ощупь. Тонус повышен по спастическому тину, мышечное сопротивление при исследовании тонуса ощущается в начале движения (симптом «складного ножа»). При резко выраженной гипертонии возникают контрактуры. При гемиплегии (гемипарезе) тонус повышается в сгибателях руки и разгибателях ноги. Рука приведена и согнута, нога вытянута—поза Вернике-Манна. Изменение мышечного тонуса определяет походку при гемипарезе: больной описывает ногой полукруг, чтобы не «цеплять» носком «удлиненной» ноги за пол. При спастическом парапарезе больной ходит на носках, скрещивая ноги.
Повышение сухожильных и надкостничных рефлексов сопровождается расширением рефлексогенных зон.
Клонусы стоп, коленных чашечек и кистей—ритмические сокращения мышц в ответ на растяжение сухожилий — являются следствием резкого повышения сухожильных рефлексов. При грубых поражениях пирамидного пути клонус нередко возникает спонтанно. В менее выраженных случаях вызывание клонуса требует резкого растяжения сухожилий, что достигается быстрым тыльным сгибанием стопы больного (клонус стопы), кисти (клонус кисти) или резким отведением коленной чашечки вниз (клонус коленной чашечки).
Патологические рефлексы. Различают кистевые и стопные (сгибательные и разгибательные) патологические рефлексы.
Кистевые патологические рефлексы характеризуются тем, что возникает рефлекторное медленное сгибание пальцев кисти.
Кистевой аналог симптома Россолимо — обследующий наносит кончиками пальцев короткий, отрывистый удар по кончикам П—V пальцев кисти больного, находящейся в положении пронации.
Симптом Жуковского—молоточком удар по середине ладони больного.
Симптом Якобсона-Ласка— обследующий наносит удар молоточком по шиловидному отростку.
Стопные патологические рефлексы разделяются на сгибательные и разгибательные.
Сгибательные рефлексы характеризуются медленным сгибанием пальцев стопы (аналогичны кистевым патологическим рефлексам).
Симптом Россолимо—обследующий кончиками пальцев наносит короткий удар по кончикам II—V пальцев стопы обследуемого.
Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по середине подошвы у основания пальцев.
Симптом Бехтерева 1 вызывается ударом молоточка по тылу стопы в области IV—V плюсневых костей.
Симптом Бехтерева II - удар молоточка по пятке обследуемого.
Разгибательные рефлексы характеризуются появлением экстензии большого пальца стопы; II—V пальцы веерообразно расходятся.
Симптом Бабинского—обследующий проводит рукояткой неврологического молоточка или тупым концом иглы по наружному краю подошвы.
Симптом Оппенгейма— обследующий проводит тыльной поверхностью средней фаланги II и III пальцев по передней поверхности голени исследуемого.
Симптом Гордона вызывается сжатием икроножной мышцы обследуемого
Cимптом Шеффера вызывается сжатием ахиллова сухожилия.
Синкинезия — непроизвольно возникающие содружественные движения, сопровождающие выполнение активных движений. Они делятся на физиологические (например, размахивание руками при ходьбе) и патологические. Патологические синкинезии возникают в парализованной конечности при поражении пирамидных путей и обусловлены выпадением тормозящих влияний со стороны коры больших полушарий на интраспинальные автоматизмы.
Патологические синкинезии разделяют на глобальные, координаторные и имитационные.
Глобальные синкинезии— сокращение мышц парализованных конечностей, проявляющееся в обычном для их функции движении, возникающее при напряжении групп мышц на здоровой стороне. Например, при попытке подняться из положения лежа или встать из положения сидя на паретичной стороне рука сгибается в локте и приводится к туловищу, а нога разгибается.
Координаторные синкинезии—при попытке совершить паретичной конечностью какое-либо движение в ней непроизвольно появляется другое движение. Большеберцовая синкинезия (тибиальный феномен Штрюмпелля)—при попытке сгибания голени происходит тыльное сгибание стопы и большого пальца. Пронаторная синкинезия—при попытке сгибания паретичной руки в локтевом суставе наступает одновременная пронация предплечья. Радиальная синкинезия—при попытке сжатия паретичной руки в кулак происходит тыльное сгибание кисти.