мягких тканей туловища и тд. Во время исследования также
может быть выполнена прицельная пункция опухоли.
Радионуклидныв методы весьма перспективны (имеется в
виду создание опухолеспецифических меченых антител). В
настоящее время для диагностики применяют сцинтиграфию
костей скелета, мозга, легких; для характеристики
функционального состояния - сцинтиграфию почек, печени.
Биохимические методы исследования дают полезную
информацию при обследовании онкологических больных.
Специфических биохимических изменений в организме
онкологических больных не установлено. При некоторых
опухолях выявляются некоторые изменения: при
диссеминированном раке предстательный железы высокий
уровень кислой фосфатазы установлен у 75% больных
(однако при локализованном раке - ниже 20%); при раке
поджелудочной железы - увеличение амилазы (25%), при
раке печени - увеличение печеночной фракции щелочной
фосфатазы. Большое практическое значение имеет
обнаружение высокого уровня к-фетопротеина при раке
печени, яичка, различных тератокарциномах;
карциноэмбрионального антигена - при раке толстой кишки;
хорионического гонадотропина - при хорионэпителиоме
матки и яичка. Биохимические тесты могут обнаружить
эндокринную секрецию опухоли и объяснить многие
клинические синдромы, обусловленные тканеспецифической
или паранеопластической эндокринной активностью.
Выявляется высокий уровень АКТР, антидиуретического,
паратиреоидного, тиреостимулирующего,
фолликулостимулирующе-го, лютеотропного,
меланостимулирующего гормона, эритропоэтина; кортизола,
адреналина, норадреналина, инсулина, гастрина, серотонина
и т. д.
Биохимические методы позволяют выяснить содержание
рецепторов некоторых гормонов в опухолевой ткани
(эстрадиол, прогестерон, тестостврон, кортикостероиды).
Такой анализ производят при биопсии или удалении
опухоли с быстрым замораживанием ткани; результат
исследования полезен при выработке лечебной тактики
(например, при раке молочной железы и др. ).
Перечисленные методы диагностики злокачественных
опухолей наиболее информативны в том случае, если
применяются в рациональном сочетании. В результате
обследования устанавливают обоснованный диагноз
злокачественной опухоли и классифицируют болезнь по
международной классификации TNM (Т - размер первичной
опухоли, N - состояние регионарных лимфатических узлов,
М -отсутствие или наличие отдаленных метастазов). После
операции классификация болезни уточняется. Для
большинства опухолей разработаны соответствующие
критерии TNM.
Лечение злокачественных опухолей. При лечении больных
со злокачественными опухолями возникают многообразные
проблемы, решение которых требует участия не только
онкологов, но и квалифицированных врачей других
специальностей, которые должны четко представлять себе
особенности основных лечебных методов, применяемых в
онкологии, и возможности последующей реабилитации
больных. Основные методы лечения: хирургическое
вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия, биотерапия.
Радикальная операция выполняется в основном в ранних
стадиях заболевания, а также при местно-распространенной
опухоли после предшествующей эффективной лучевой или
химиотерапии. Паллиативная операция направлена на
сокращение массы опухоли, что повышает эффективность
терапевтических воздействий. Такие операции существенно
облегчают состояние больных (например, при кишечной
непроходимости, кровотечении и т. д. ). Вариантом
хирургического лечения может стать криогенная деструкция
опухоли, выполняемая в качестве радикального или
паллиативного воздействия.
Лучевую терапию применяют при чувствительных к
лучевому воздействию опухолях (мелкоклеточный рак
легкого, рак молочной железы, носоглотки, гортани, другие
опухоли головы и шеи, саркома Юинга, рак шейки матки и
др. ) самостоятельно или в сочетании с операцией,
химиотерапией. Используют различные методы лучевой
терапии (дистанционную гамматерапию, внутриполостную
лучевую терапию, нейтроны, протоны, радиоактивные
изотопы и т. д. ). Химиотерапия в настоящее время
становится важнейшим методом лечения при
злокачественных опухолях. Химиотерапию назначают для
уменьшения массы опухоли при неоперабельной опухоли,
после операции для предупреждения развития метастазов
(адъювантная химиотерапия) или при наличии метастазов. В
последнее время применяют также химиотерапию при
операбельных опухолях с последующим продолжением
лечения (при учете чувствительности) после операции
(неоадъювантная химиотерапия). При некоторых
заболеваниях современная химиотерапия, являясь основным
компонентом лечения, обеспечивает излечение
значительного числа больных (злокачественные семиномные
и несеминомные опухоли яичка, хорионэпителиома матки,
локализованные формы остеогенной саркомы, рак молочной
железы, саркома Юинга, нефробластомы у детей и др. ).
Чаще химиотерапия приводит к полной или частичной
регрессии опухоли с различной длительностью ремиссии
(диссеминированный рак молочной железы, яичника,
меланома, мелкоклеточный рак легкого и др. ), что
увеличивает продолжительность жизни больных и
уменьшает клинические проявления заболевания.
Химиотерапия используется также при раке желудка,
толстой кишки, предстательной железы, мочевого пузыря,
почки и т. д.
В современной клинической химиотерапии применяют
различные противоопухолевые препараты (антиметаболиты,
антибиотики, алкилирующие и различные другие).
Противоопухолевые препараты применяют самостоятельно
или в составе лекарственных комбинаций, что позволяет
достичь наибольшей эффективности лечения. В основе
химиотерапии лежит различие в ответе нормальных и
опухолевых клеток на цитостатическое воздействие.
Наиболее значительные успехи химиотерапии отмечаются
при чувствительных опухолях небольших размеров, масса
которых быстро увеличивается и обладает наибольшей
чувствительностью к препарату. В дальнейшем в крупных
опухолевых узлах время удвоения опухоли возрастает,
падает фракция роста, снижается эффективность
химиотерапии. Важное значение имеют и другие
биологические характеристики опухоли, особенности
фармакокинетики препаратов и др.
Наибольшая эффективность противоопухолевых препаратов
достигается путем их применения в рациональных
комбинациях. Сведения о синергизме лекарств получают в
результате предклинических исследований. При различных
злокачественных опухолях человека существуют
рекомендации по наиболее эффективной химиотерапии - так
называемой первой линии, а также для дальнейшего лечения
при недостаточном эффекте (вторая и третья линии).
Актуален вопрос о рациональных режимах лечения.
Принцип достижения максимального лечебного эффекта в
короткий срок разделяется большинством онкологов.
Серьезно критикуется практика ЂподлечиванияЂ
препаратами с небольшой активностью или просто
имеющимися у врача в данное время. Такое неадекватное
лечение не только не помогает, но существенно снижает
лечебный результат последующей рациональной
химиотерапии. Объясняется это свойством опухолевых
клеток развивать устойчивость к цитостатическим
препаратам в короткие сроки.
Лекарственная резистентность опухоли - труднейшая
проблема современной химиотерапии, и нерациональное
лечение больных углубляют ее. Среди причин
резистентности опухоли - активация гена множественной
лекарственной устойчивости, недостаточное поступление
препарата в клетку, недостаточная его активация, увеличение
инактивации, увеличенная концентрация связывающего
фермента, возникновение альтернативных путей
метаболизма, быстрое восстановление после повреждения и
др.
Рациональная химиотерапия предполагает применение
различных режимов в зависимости от лечебной задачи.
Лечебный режим может быть интенсивным, вызывающим
значительные побочные эффекты, умеренно токсичным или
просто нетоксичным. Обязательным считается проведение
повторных курсов. Интервалы между курсами определяются
задачей лечения и характеристикой побочного действия
препаратов. Лечебное действие противоопухолевых
препаратов оценивают после каждого курса лечения, обычно
спустя 2-4 нед. При измеряемых опухолях пользуются
сантиметром или циркулем для определения наибольшего
диаметра и максимального второго диаметра,
перпендикулярного первому. Эти данные сравнивают до и
после лечения. При наличии множественных очагов
выбирают для наблюдения 3-5 очагов, различных по
размеру. При метастазах в легкие делают рентгенограммы,
тщательно описывают локализацию и размеры опухоли.
При некоторых опухолях важное значение имеют
ультразвуковая и компьютерная томография, агиография,
другие рентгенологические методы, определение
опухолевых маркеров. Регистрируются также проявления
нечетко измеряемых и неизмеряемых опухолей. Важно
подчеркнуть необходимость тщательного описания всех
выявленных признаков болезни до и после лечения. Полная
регрессия - исчезновение всех проявлений заболевания;
значительная частичная регрессия - уменьшение размеров
опухолевых очагов S 50%; незначительное объективное
улучшение - уменьшение размеров опухоли на 25-49%.
Стабилизация болезни - длительное (на срок до 6 мес)
отсутствие динамики, связанное с проводимой
химиотерапией.
Практические врачи должны также знать побочное действие