Гормональные препараты и их антагонисты (антиэстрогены
и антиндрогены). 6. Синтетические препараты разных
химических групп: а) производные платины
(координационные комплексы); б) антрацендионы; в)
производные мочевины; г) производные метилгидразина; д)
ингибиторы биосинтеза гормонов надпочечника.
ДИАБЕТ САХАРНЫЙ-заболевание, обусловленное
абсолютной или относительной недостаточностью инсулина
и характеризующееся грубым нарушением обмена углеводов
с гипергликемией и глюкозурией, а также другими
нарушениями обмена веществ.
Этиология. Имеют значение наследственное
предрасположение, аутоиммунные, сосудистые нарушения,
ожирение, психические и физические травмы, вирусные
инфекции.
Патогенез. При абсолютной недостаточности инсулина
снижается уровень инсулина в крови вследствие нарушения
его синтеза или секреций бета-клетками островков
Лангерганса. Относительная инсулиновая недостаточность
может являться результатом снижения активности инсулина
вследствие его повышенного связывания с белком,
усиленного разрушения ферментами печени, преобладания
эффектов гормональных и негормональных антагонистов
инсулина (глюкагона, гормонов коры надпочечников,
щитовидной железы, гормона роста, неэстерифицированных
жирных кислот), изменения чувствительности
инсулинзависимых тканей к инсулину.
Недостаточность инсулина приводит к нарушению
углеводного, жирового и белкового обмена. Снижается
проницаемость для глюкозы клеточных мембран в жировой
и мышечной ткани, усиливаются гликогенолиз и
глюконеогенез, возникают гипергликемия, глюкозурия,
которые сопровождаются полиурией и полидипсией.
Снижается образование и усиливается распад жиров, что
приводит к повышению в крови уровня кетоновых тел
(ацетоуксусной, бета-оксимасляной и продукта конденсации
ацетоуксусной кислоты - ацетона). Это вызывает сдвиг
кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза,
способствует повышенной экскреции ионов калия, натрия,
магния с мочой, нарушает функцию почек.
Щелочной резерв крови может уменьшиться до 25 об. %
углекислого газа рН крови снизиться до 7,2-7,0. Происходит
снижение буферных оснований. Повышенное поступление
неэтерифицированных жирных кислот в печень вследствие
липолиза приводит к повышенному образованию
триглицеридов. Наблюдается усиленный синтез холестерина.
Снижается синтез белка, в том числе и антител, что
приводит к уменьшению сопротивляемости инфекциям.
Неполноценный синтез белка является причиной развития
диспротеинемии (уменьшение фракции альбуминов и
увеличение альфа-глобулинов). Значительная потеря
жидкости вследствие полиурин приводит к обезвоживанию
организма. Усиливается выделение из организма калия,
хлоридов, азота, фосфора, кальция.
Симптомы, течение. Принятая классификация сахарного
диабета и смежных категорий нарушения толерантности к
глюкозе, предложенная научной группой ВОЗ по сахарному
диабету (1985), выделяет: А. Клинические классы, к которым
относятся сахарный диабет (СД); инсулинзависимый
сахарный диабет (ИЗСД); инсулиннезависимый сахарный
диабет (ИНСД) у лиц с нормальной массой тела и у лиц с
ожирением; сахарный диабет, связанный с
недостаточностью питания (СДНП); другие типы СД,
связанные с определенными состояниями и синдромами: 1)
заболеваниями поджелудочной железы, 2) болезнями
гормональной природы, 3) состояниями, вызванными
лекарственными средствами или воздействием химических
веществ, 4) изменениями инсулина и его рецепторов, 5)
определенными генетическими синдромами, 6) смешанными
состояниями; нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) у
лиц с нормальной массой тела и улиц с ожирением,
нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими
состояниями и синдромами; сахарный диабет беременных.
Б. Статистически достоверные классы риска (лица с
нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно
увеличенным риском развития сахарного диабета).
Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе.
Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.
В клинической практике наиболее часто встречаются
больные с НТГ, у которых содержание глюкозы в крови
натощак и в течение суток не превышает нормы, но при
введении легкоусвояемых углеводов уровень гликемии
превышает значения, характерные для здоровых лиц, и
истинный СД: ИЗСД тип I и ИНСД тип II у лиц с
нормальной массой тела или улиц с ожирением,
характерными клиническими и биохимическими
симптомами заболевания.
ИЗСД чаще развивается у молодых людей до 25 лет, имеет
выраженную клиническую симптоматику, часто лабильное
течение со склонностью к кетоацидозу и гипогликемиям, в
большинстве случаев начинается остро, иногда с
возникновения диабетической комы. Содержание инсулина
и С-пептида в крови ниже нормы или не определяется.
Основные жалобы больных: сухость во рту, жажда,
полиурия, похудание, слабость, снижение
трудоспособности, повышенный аппетит, кожный зуд и зуд
в промежности, пиодермия, фурункулез. Часто наблюдаются
головная боль, нарушение сна, раздражительность, боль в
области сердца, в икроножных мышцах. В связи со
снижением резистентиости у больных СД часто развивается
туберкулез, воспалительные заболевания почек и
мочевыводящих путей (пиелит, пиелонефрит). В крови
определяется повышенный уровень глюкозы, в моче -
глюкозурия.
ИНСД II типа возникает обычно в зрелом возрастет часто у
лиц с избыточной массой тела, характеризуется спокойным,
медленным началом. Уровень инсулина и С-пептида в крови
в пределах нормы или может превышать ее. В некоторых
случаях СД диагностируется лишь при развитии осложнений
или при случайном обследовании. Компенсация достигается
преимущественно диетой или пероральными
гипогликемизирующими препаратами, течение без кетоза.
В зависимости от уровня гликемии, чувствительности к
лечебным воздействиям и наличия или отсутствия
осложнений выделяют три степени тяжести СД. "легкой
степени относят случаи заболевания, когда компенсация
достигается диетой, кетоацидоз отсутствует. Возможно
наличие ретинопатии 1 степени. Обычно это больные с СД II
типа. При среднетяжелой степени компенсация достигается
сочетанием диеты и пероральных гипогликемизирующих
препаратов иди введением инсулина в дозе не более 60
ЕД/сут, уровень глюкозы крови натощак не превышает 12
ммоль/л, имеется склонность к кетоацидозу, могут быть
нерезко выраженные явления микроангиопатии. Тяжелая
степень СД характеризуется лабильным течением
(выраженные колебания уровня сахара крови в течение
суток, склонность к гипогликемии, кетоацидозу), уровень
сахара крови натощак превышает 12,2 ммоль/л, доза
инсулина, необходимая для компенсации, превышает 60
ЕД/сут, имеются выраженные осложнения: ретинопатия
III-IV степени, нефропатия с нарушением функции почек,
периферическая нейропатия; трудоспособность нарушена.
Осложнения сахарного диабета. Характерны сосудистые
осложнения: специфические поражения мелких сосудов-
микроангиопатии (ангиоретинопатия, нефропатия и другие
висцеропатии), нейропатия, ангиопатия сосудов кожи, мышц
и ускоренное развитие атеросклеротических изменений в
крупных сосудах (аорта, коронарные церебральные артерии
и т. д. ). Ведущую роль в развитии микроангиопатий играют
метаболические и аутоиммунные нарушения.
Поражение сосудов сетчатки глаз (диабетическая
ретинопатмя) характеризуется дилатацией вен сетчатки,
образованием капиллярных микроаневризм, экссудацией и
точечными кровоизлияниями в сетчатку (I стадия,
непролиферативная); выраженными венозными
изменениями, тромбозом капилляров, выраженной
экссудацией и кровоизлияниями в сетчатку (II стадия,
препролиферативная); при III стадии -
пролиферативной-имеются вышеперечисленные изменения,
а также прогрессирующая неоваскуляризация и
пролиферация, представляющие главную угрозу для зрения
и приводящие к отслойке сетчатки, атрофии зрительного
нерва. Часто у больных СД возникают и другие поражения
глаз: блефарит, нарушения рефракции и аккомодации,
катаракта, глаукома.
Хотя почки при СД часто подвергаются инфицированию,
главная причина ухудшения их функции состоит в
нарушений микрососудистого русла, проявляющемся
гломерулосклерозом и склерозом афферентных артериол
(диабетическая нефропатия).
Первым признаком диабетического гломерулосклероза
является преходящая альбуминурия, в дальнейшем -
микрогематурия и цилиндрурия. Прогрессирование
диффузного и узелкового гломерулосклероза
сопровождается повышением АД, изогипостенурией, ведет к
развитию уремического состояния. В течение
гломерулосклероза различают 3 стадии: в пренефротической
стадии имеются умеренная альбуминурия, диспротеинемия;
в нефротической -альбуминурия увеличивается, появляются
микрогематурия и цилиндрурия, отеки, повышения АД; в
нефросклеротической стадии появляются и нарастают
симптомы хронической почечной недостаточности. Нередко
имеется несоответствие между уровнем гликемии и
глюкозурией. В терминальной стадии гломерулосклероза
уровень сахара в крови может резко снижаться.
Диабетическая нейропатия-частое осложнение при
длительно текущем СД; поражаются как центральная, так и
периферическая нервная система. Наиболее характерна
периферическая нейропатия: больных беспокоят онемение,
чувство ползания мурашек, судороги в конечностях, боли в