Физикальное обследование для выявления преренальной олигурии дает мало признаков для постановки диагноза. Большее значение, помимо объема диуреза, имеет определение электролитов в крови и моче и сопоставление этих данных. Так как почки начинают удерживать натрий, для того чтобы сохранить уровень волемии и артериального давления, концентрация натрия (и хлоридов) в моче сохраняется на низком уровне (ниже 20 ммоль/л), иногда становится близкой к нулю. Концентрация калия в моче может быть высокой в связи с развитием вторичного альдостеронизма, вызванного уменьшением объема системного кровотока. Однако показатели экскреции натрия у подобных
больных нельзя трактовать однозначно. При сопровождающем преренальную олигурию метаболическом алкалозе, возникшем, например, в результате длительной рвоты или диуретической терапии, концентрация натрия в моче может быть высокой, даже при гиповолемии и низком объеме системного кровообращения, что может объясняться потерей бикарбоната почечным путем. В таких случаях можно наблюдать низкое содержание хлоридов в моче в сочетании со щелочной ее реакцией. Комбинация высокой концентрации натрия в моче с низкой концентрацией хлоридов имеет такое же клиническое значение при метаболическом алкалозе, как и комбинация низкой концентрации натрия и хлоридов при отсутствии метаболического алкалоза. Осмолярность мочи при преренальной олигурии всегда выше, чем осмолярность плазмы.
Преренальная олигурия характеризуется выраженностью резорбтивных процессов в почках, а так как мочевина обладает способностью к резорбции, то уровень ее в крови при этом может повышаться; иногда это сочетается с повышением содержания креатинина в крови. Однако азотемия не является характерным и непременным признаком преренальной олигурии. Она появляется в большинстве случаев, когда почечная гипоперфузия продолжается значительный срок и приводит к деструктивным изменениям паренхимы почек.
Лечение. Преренальная олигурия - всегда вторичное явление, связанное с гипоперфузией почек. Поэтому лечение ее заключается прежде всего в устранении первопричины. Если нарушение почечного кровотока связано с первичной потерей жидкости (кровотечение, потери через желудочно-кишечный тракт, в «третье пространство», с поверхности кожи при обильном потении или ожогах), то первой лечебной мерой является возмещение кровопотери и жидкостей. Никогда не следует до установления причины олигурии лечить ее форсированным диурезом с помощью салуретиков. Такое лечение прежде всего приводит к дальнейшей потере воды и углубляет гипоперфузию почек, являющуюся основой олигурии. Установление причины почечной недостаточности до начала лечения тем более важно, что в ряде случаев ее причиной может быть сердечная недостаточность на почве порока сердца с задержкой жидкости в тканях. В подобных случаях водное лечение противопоказано. Улучшение почечной перфузии при сердечной недостаточности может быть достигнуто лишь кардиотропными средствами. Для этой цели нередко используют изадрин. Однако более признано лечение препаратами наперстянки. В условиях операции лечение сердечной недостаточности препаратами наперстянки может быть осуществлено более просто и с меньшим риском, чем лечение симпатомиметическими аминами.
Несмотря на то что диуретическая терапия почечной недостаточности еще продолжает обсуждаться с точки зрения ее безвредности, она является пока наиболее действенным методом лечения олигурии и предупреждения морфологических повреждений почек. Действительно, диуретические препараты не могут быть названы полностью безопасными по двум соображениям: во-первых, точкой их приложения является поврежденная почка; во-вторых, все диуретические средства способны менять волемию как в сторону ее уменьшения (салуретики), так и в сторону увеличения (осмодиуретики), что само по себе чревато опасностью нарушения кровообращения. В связи с этим, прежде чем применять диуретические препараты, необходимо хорошо представлять себе механизм их действия и возможные последствия. Осмотические диуретики - ман-нитол и мочевина - хорошо фильтруются на уровне клубочков, но плохо реабсорбируются на уровне канальцев и обеспечивают, таким образом, экскрецию воды. Однако перед тем, как выводиться почками, осмодиуретики, введенные в кровь, увеличивают объем циркулирующей плазмы в связи с повышением ее осмолярности. Этот механизм действия исключает, следовательно, возможность их применения при вторичной олигурии, вызванной сердечной недостаточностью и сопровождающейся задержкой воды. Поэтому при сердечной недостаточности применение осмо-диуретиков противопоказано, при отсутствии противопоказаний маннитол вводят в 20-30% растворе в дозе 0,5- 1,5 г/кг. Мочевина при почечной недостаточности противопоказана. Салуретики - фуросемид и этакриновая кислота - вызывают диурез благодаря блокаде реабсорбции натрия на уровне петли Генле и дистальных извитых канальцев. Они уменьшают объем циркулирующей плазмы и в связи с этим исключительно полезны при застойной сердечной недостаточности. Вместе с тем салуретики противопоказаны при почечной недостаточности, обусловленной низким объемом циркулирующей плазмы, так как способствуют натрий-урезу, даже если имеется исходная гипонатрнемия, и следовательно, усиливают ишемию почек. Средняя разовая доза салуретиков составляет 40-60 мг, суточная доза -- около 200-300 мг. При устойчивых формах олигурии некоторые клиницисты рекомендуют применять массивные дозы салуретиков - до 600-1000 мг однократно, доводя суточную дозу до 3200 мг. К сожалению, использование массивных доз салуретиков, как показали дальнейшие исследования, не является радикальным способом решения проблемы ОПН и не приводит к снижению летальности. Возможно, это связано с тем, что к введению больших доз салуретиков прибегают тогда, когда обычные дозы оказываются безрезультатными, т. е. когда имеется глубокая деструкция паренхимы почек и никакое лечение уже не в состоянии помочь. При использовании высоких доз салуретиков необходимо помнить о связанных с этим реальных опасностях: расстройства водного и электролитного балансов, сердечные аритмии, ототоксичность, нейтропения, тромбоцитопения, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта, появление кожной сыпи.
Таким образом, до того как выбрать диуретик для лечения преренальной олигурии, необходимо точно установить причину олигурии. Ошибка в выборе диуретического средства может оказаться роковой.
Дискуссия относительно целесообразного лечения ОПН далеко не закончена. Существует мнение, согласно которому разумное и уравновешенное использование диуретических средств (осмодиуретиков и салуретиков) предупреждает переход функциональной почечной недостаточности в органическое поражение с последующей необратимостью процесса. Даже когда с клинической точки зрения применение диуретиков почти неэффективно, их введение оправданно, поскольку иногда облегчает ситуацию тем, что олигурическая почечная недостаточность переходит в полиурическую, которая легче поддается коррекции и всегда сулит лучшие клинические результаты. Противоположная точка зрения состоит в том, что диуретики не должны применяться в лечении олигурии, за исключением случаев, когда олигурия возникает вторично в результате декомпенсированного порока сердца. Подобное мнение обосновывается главным образом опасностью, возникающей при использовании диуретиков, особенно в больших дозах. Истина, по-видимому, лежит посередине и заключается в том, что применение диуретиков не несет серьезной опасности, если проводится в соответствии с физиологическими принципами и в дозах, не слишком превышающих средние. При таких условиях лечение диуретиками показано в большинстве случаев олигурии после того, как определена ее причина и выбран препарат в соответствии с типом олигурии.
Острый некроз почечных канальцев
Острый некроз канальцев - вариант ОПН, наиболее часто встречающийся в хирургической и реанимационной практике. Причин для возникновения паренхиматозной почечной недостаточности, как известно, много. Главные из них: острый гломерулонефрит, кортикальный некроз, двусторонний тромбоз и эмболия почечных артерий, отравление нефротоксическими ядами, последствия острого нарушения почечного кровообращения нетромботического происхождения. Для удобства острую недостаточность функции почек, связанную с поражением паренхимы, принято называть «острый некроз почечных канальцев». Термин этот в значительной степени условен и даже ошибочен, поскольку синдром, который под ним подразумевается, может не сопровождаться никакими деструктивными изменениями в почечной паренхиме. С другой стороны, при этом синдроме обычно наблюдается целый комплекс четко очерченных функциональных расстройств, дающих право относиться к нему как к самостоятельной нозологической форме.
В хирургической практике острый некроз канальцев возникает наиболее часто как последствие шока, нарушений системного кровообращения, кровопотери, интоксикации, а также гемолиза и рабдомиолиза. Так как уменьшение объемного почечного кровотока является ведущей причиной развития почечной недостаточности, то предупреждение почечной гипоперфузии является главной мерой профилактики почечной недостаточности.