Иначе выглядят атипичные, амебоидные трихомонады. Они различаются по форме и величине, но преобладают особи круглой или овально формы, диаметром 15 – 35 мкм и более. Границы тела четко очерчены тонкой, синей линией перипласта. Цитоплазма еще более светлая из-за большого количества вакуолей с отдельными включениям и зернами, иногда скапливающимися около ядра. Овальное или неправильной формы, реже круглое ядро составляют половину длины тела паразита, располагаясь эксцентрично. Оно окрашивается не столь интенсивно, но, как правило, четко отделено от цитоплазмы. В ядре видны немногочисленные глыбки хроматина и светлая строма. В вакуолях не редко заметны захваченные бактерии и клеточные обломки. По этому описанию легко отличить трихомонады от мононуклеарных лейкоцитов и клеток эпителия. Трудно дифференцировать амебоидные трихомонады от макрофагов с дегенеративными изменениями. Правда, такие макрофаги почти никогда не встречаются в уретре. Лишь при остром гонококковом воспалении изредка обнаруживают макрофаги и двуядерные плазматические клетки. Макрофаги располагаются скоплениями, количество их увеличивается в начале периода выздоровления, вакуолизация бывает только при очень высокой вирулентности бактерий, которые обычно не инфицируют уретру. Трихомонады, как правило, единичные в поле зрения, после выздоровления исчезают, экссудат часто не содержат микробов, у них не бывает очень больших вакуолей. Ядро макрофага круглое, овальное или бобовидное, относительно гомогенное: иногда в нем видно одно или несколько ядрышек, общая окраска его темная. Ядро трихомонады, наоборот, состоит из нескольких отчетливо различающихся глыбок хроматина, заключенных в общую оболочку с более светлой стромой.
Подтверждением того, что указанные выше клетки являются трихомонадами атипичной (амебовидной), формы, служат следующие факты:
1. Их находят одновременно с типичными паразитами, а также у тех больных, у которых подвижность трихомонад отсутствует, но которые являлись источником заражения трихомонозом нескольких человек.
2. Они исчезают после противотрихомонадного лечения и появляются вновь лишь при рецидивах и реинфекциях.
3. Метронидазол (трихопол) эффективен при лечении больных, у которых в абактериальном отделяемом обнаружены такие клетки.
4. При хроническом уретрите и рецидивах типичные трихомонады появляются у больных, у которых в острой стадии обнаруживаются только эти клетки.
5. Они отсутствуют у больных с другими формами уретритов, если нет смешанной инфекции.
6. Типичные трихомонады обнаруживают у большинства половых партнерш лиц, которым диагноз трихомоноза был установлен на основании обнаружения этих клеток.
7. При посеве материала от больных, у которых выявлены такие клетки, нередко вырастают типичные трихомонады.
Представляет интерес то обстоятельство, что типичные подвижные трихомонады чаще выявляют при хроническом и торпидном уретрите, нередко осложненном хроническим простатитом, тогда как при острых уретритах обнаруживают мало паразитов - в основном атипичные амебоидные формы[7,10,14,15,19].
1.4.2 Культуральное исследование
Служит важным звеном лабораторной диагностики трихомоноза у мужчин и женщин, особенно при распознавании атипичных форм паразитов и выявлении их у лиц, получавших противотрихомонадные препараты при трихомонадоносительстве. Разумеется, посевы необходимо проводить параллельно микроскопии нативных и окрашенных препаратов и повторять при отрицательных результатах.
Разноречивая оценка культурального метода диагностики трихомоноза связана, в первую очередь, с использованием нестандартных питательных сред, нередко обладающих низкими качествами. Достаточной чувствительностью обладает среда СКДС, разработанная В. Н. Бедновой. Среди импортных высоким качеством обладают также среды «Diamon», «Kupferberg», «Asani», а также тест – система «Трихомоно-Скрин» Дмитриева .
Метод выращивания трихомонад в бульонной культуре - "золотой стандарт" для диагностики, потому что это простой в интерпретации метод и требует менее чем 300-500 трихомонад/мл инокулюма для начала роста в культуре. Тем не менее, для него существуют ограничения, присущие культуральным методам. Для диагностики необходим инкубационный период от 5 до 7 дней, являющийся слишком длительным из-за возможности инфицированного пациента к распространению инфекцию. В связи с этим он не получил широкого применения в клинической практике в качестве прямого диагностического метода.
Для улучшения восприятия культурального метода, за рубежом был разработан метод пластикового конверта, с помощью которого можно выполнить как немедленную проверку присутствия трихомонады, так и сохранить дальнейший рост трихомонад в одной самоподдерживающейся системе. Полученные результаты сравнимы с таковыми при исследовании мазка и культур. Аналогично пластиковому конверту используется система «InPouch» в виде двухкамерного мешка, позволяющая выполнить быструю проверку культуры путём микроскопии через стенку мешка.
Технология роста патогена на клеточной культуре использует свойства клеточных линий восстанавливать рост T.vaginalis из клинических образцов. Было продемонстрировано, что этот метод даёт лучшие результаты - относительно культивирования в бульоне и приготовления влажной камеры, поскольку способен определять T.vaginalis в концентрациях менее 3 организмов в 1 мл. Однако культивирование в культуре - это не простой рутинный метод; он дорог и неудобен для быстрой диагностики[5,9, 14,15,22,29,36,37]
1.4.3 Иммунологические методы
Ограничения культуральных и микроскопических методов для выявления T.vaginalis заставили учёных развивать альтернативные методы, которые могут определять антиген, антитело или нуклеиновые кислоты в уретральном или вагинальном экссудате. Иммунологические методы не получили должного распространения из-за отсутствия качественных отечественных тест-систем. Кроме этого, все методы серологической диагностики T.vaginalis мало информативны, т. к данный антиген не вызывает 100%-го иммунного ответа. Хотя для подтверждения диагноза ими можно воспользоваться. Используются различные методы определения антител: агглютинация, непрямая гемаглютинация, диффузия в геле, флюоресценция антител и иммуноферментный анализ, метод иммуноблотинга. Определённое диагностичическое значение имеет прямое определение специфических белков T.vaginalisв биопробах с использованием моноклональных антител в качестве быстрого метода диагностики трихомоноза. Прямой иммуноферментный и иммунофлюоресцентный анализ мазков вагинального соскоба (тест-система фирмы California Integrated Diagnostics, Benicia, Calif.), использующий перокидазо - и флюорохром - меченые смеси моноклональных антител к различным структурам T.vaginalis был таким же чувствительным и специфичным, как и используемый культуральный метод. К тому же результаты определения возбудителя трихомоноза получают в течение одного часа, что позволяет произвести экспресс-скрининг [10,17,35,41,42].
1.4.4 Методы генной диагностики T.vaginalis
С начала 90-х годов в лабораторную клиническую практику стали, внедрятся технологии определения видоспецифических нуклеотидных последовательностей областей ДНК (мишеней) бактерий и клеток высших организмов. Сначала это была ДНК-гибридизационная технология. В тест-системе Affirm VP используются синтетические зонды для выявления как Gardnerella vaginalis, так и T.vaginalis из одного вагинального соскоба. Данная методика лучше, чем метод влажной камеры. Тем не менее, встречались ложноотрицательные результаты при её сравнении с культуральным методом (80% чувствительности относительно положительных образцов в культуре). Одна из гибридизационных методик - “дот-блот” гибридизация, в которой использовался фрагмент 2,3 ДНК T.vaginalis в качестве зонда, могла определить ДНК T.vaginalis в вагинальном секрете. Однако нестабильность зонда, выполнение специфических технических приёмов, особенно использование радиоактивной метки, являлись большими недостатками этой методики. После того как радиоактивно меченный зонд заменили на флюоресцентно-меченный ДНК-зонд, эта методика сразу нашла своё применение при выявлении бессимптомного носительства T. vaginalis. Новая генодиагностическая технология - ПЦР, в последнее время опережает остальные методы генодиагностики трихомоноза и наравне с культуральным методом широко используется в клинической практике. Риу в 1999 г. предложили ПЦР методику идентификации ДНК влагалищной трихомонады с праймерами для амплификации повторяющегося фрагмента TV-E650. Сравнив свой метод с другими используемыми методиками диагностики: микроскопией нативного мазка, культуральным, а также с клиническими данными. Он считает, что предложенный метод ПЦР на 100% чувствителен и специфичен, т.к. не давал перекрёстной реакции с другими простейшими и Candida albicans. Использованная им методика ПЦР в два раза чаще выявляла трихомонаду, чем другие лабораторные методики. Японские учённые так же сумели подтвердить правомерность постановки диагноза “трихомониаз” в 19-ти случаях у женщин и в одном случае у мужчины методом ПЦР[43,44,45,46,48].
1.5. Лечение трихомоноза
Препарат выбора - метронидазол, или его аналог. Препарат назначают внутрь, внутривенно или внутривагинально. Эффективность химиотерапии достигает 80-95%. В последнее время чаще рекомендуется применять комплексную терапию, с использованием новейших препаратов, к примеру, таких, как Наксоджин. Кроме этого советуют проводить местную обработку слабыми дезинфекторами и растворами, снимающими воспаление. Причина данной терапии обусловлена адаптационными механизмами трихомонад. В силу чего сегодня редкий врач владеет методикой эффективного лечения этой патологии [1,2,18,25].