Симптоматическое лечение проявлений СМ касается коррекции зрения и поражений скелета. Офтальмологические нарушения (миопия, астигматизм) подлежат коррекции с помощью очков либо контактных линз, устранению подлежат в первую очередь воронкообразная и килевидная деформация грудной клетки.
Наиболее частым поражением скелета является воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). В основе ВДГК лежит дизгистогенез реберных хрящей при опережении их роста; выраженность деформации определяют с помощью индекса Гижицкой. Лечение ВДГК только хирургическое - торакопластика (попытки консервативной профилактики и лечения к успеху не приводят).
Показания к торакопластике функциональные. При западении передней стенки грудной клетки происходит снижение объема грудной полости и недостаточное расправление легких. Это приводит к уменьшению площади альвеолярных мембран, снижению диффузии кислорода из альвеолярного воздуха в кровь. Организм компенсирует это состояние усилением легочного кровотока (возникает перегрузка правых отделов сердца), снижением потребления кислорода за счет уменьшения массы тела и увеличением кислородной емкости крови. Торакопластика показана при воронкообразной деформации грудной клетки II-III степени, а также если выявляются два из трех признаков перенапряжения кардиореспираторной системы: ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца; дефицит массы тела более чем на 20% от среднеевропейской нормы; увеличение числа эритроцитов крови, уровня гемоглобина и (или) цветового показателя более чем на 20% от нормы. Оперировать больных следует в возрасте старше 4 лет; оптимальный возраст для операции - 5-7 лет.
Часто возникающие у больных этой группы интра- и послеоперационные осложнения обусловливают высокую послеоперационную летальность (до 30%). В настоящее время операции осуществляются по методике Саламаа-Палтиа в собственной модификации. Применение коллагеннормализующей терапии в качестве подготовки к торакопластике более чему 100 больных за последние 12 лет обусловило полное отсутствие летальности в этой группе.
К операции по поводу килевидной деформации грудной клетки при СМ следует подходить еще осторожнее (килевидная деформация на вызывает функциональных нарушений, и показания к ее хирургической коррекции исключительно косметические). Рекомендуется методика Равича на фоне коллагеннормадизуюшей терапии.
До последнего времени отсутствовали адекватные методы профилактики и лечения сердечно-сосудистых проявлений СМ. Назначали кардиотропоную терапию, ограничивали физическую нагрузку. При резкой дилатации аорты и крупных сосудов с риском развития расслаивающей аневризмы некоторые хирурги выполняют операции укрепления стенки сосудов или аллопластику (эффективность их невысока).
Сердечно-сосудистые осложнения при синдроме Марфана. Сердечно-сосудистые осложнения включают пролапс и регургитацию митрального клапана, дилатацию левого желудочка и сердечную недостаточность, дилятацию легочной артерии, но наиболее общей причиной ухудшения состояния и смертности является дилятация корня аорты. Несостоятельность аортального клапана, обычно, как следствие дилятации корня аорты, и риск разрыва аорты значительно повышается, если диаметр синуса Вальсальвы превышает 5,5 см. Окклюзия коронарных стволов расслаивающимся корнем аорты может привести к инфаркту миокарда. Улучшение медицинской помощи, в том числе хирургических вмешательств, позволили снизить смертность при синдроме Марфана (70% в 1972 против 48% в 1995), и увеличить среднюю продолжительность жизни (32 года в 1972 по сравнению с 45 годами в 1998). Факторами риска расслоения аорты являются нарастающий диаметр аорты, увеличивающаяся протяженность дилятации аорты, выраженная дилятация и накопление случаев расслоения аорты в семье.
Лабораторные находки. Аорта больных с синдромом Марфана гистологически характеризуется фрагментацией и беспорядочным расположением эластичных фибрилл, особенно в гладкомышечных клетках. Коллаген и мукополисахариды, накапливающиеся между клетками, создают картину "кистозной медиальной дегенерации", хотя истинные кисты отсутствуют. Мукополисахариды, откладывающиеся в клапанах могут стать причиной утолщения их стенок. Молекулярной основой этих изменений является аномальный фибриллин – важный компонент миофибрилл. Фибриллин представляет собой гликопротеин с массой 350 kD. Он кодируется геном фибриллина 1, картированным в локусе15q21.1. Мутации этого гена находят у 66% больных, отобранных по критериям нозологии Ghent. Фенотип больных, в большинстве случаев, обусловлен миссенс мутациями, приводящими к нарушению взаиморасположения микрофибрилл. Причиной синдрома Марфана может быть также недостаток фибриллина (гаплодефицит), обусловленный нонсенс мутациями и сдвигами рамки считывания. Мутации в одном и том же кодоне дают широкую вариабельность клинических проявлений – от неонатальной формы до классической картины у взрослых. Мутации центрального региона (экзоны 24-32), названного "неонатальным", ассоциируются с различными фенотипами - от тяжелого синдрома Марфана у новорожденных до изолированной эктопии хрусталиков.
Патофизиология и консервативное лечение. Дегенерация фибрилл аорты приводит к снижению ее эластичности и увеличению скорости пульсовой волны. Это может быть подтверждено ЭХО-КГ в любом возрасте, или МРТ, хотя у детей она менее показательна. В норме, с возрастом, аорта постепенно расширяется и становится менее упругой, но при синдроме Марфана возрастные изменения более заметны. В начале 1970-х было показано, что риск расслоения аорты у больных с синдромом Марфана можно снизить путем применения бета-блокаторов, уменьшающих систолическое давление. Рандомизированное исследование пропранолола (индерал в отечественной практике), проведенное на группе из 70-ти больных подросткового и взрослого возраста, продемонстрировало снижение частоты расслоения аорты и других осложнений. Ретроспективное гистологическое исследование 113 пациентов, леченных пропранололом или атенололом, дало аналогичный результат. Недавно проведенные исследования показали, что у больных с синдромом Марфана пропранолол, атенолол и метопролол увеличивают эластичность и снижают резистентность аорты, а также скорость пульсовой волны. Наряду с этим отмечено пока необъяснимое отсутствие ответа на терапию у некоторых больных. Лечение имеет более весомое значение у молодых больных с небольшим увеличением диаметра аорты. На основе этих исследований были разработаны рекомендации по ведению больных с синдромом Марфана, представленные ниже.
Наряду с этим следует учитывать что, бета-блокаторы показаны не всем пациентам. Их не рекомендуется применять при бронхиальной астме, сердечной недостаточности и брадиаритмии. В таких случаях можно использовать антагонисты кальция или ингибиторы ангиотензин конвертирующего фермента, хотя пока это лишь теоретические предположения. На культуре клеток аорты больных с синдромом Марфана показано, что ингибиторы ангиотензин конвертирующего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II препятствуют апоптозу гладкомышечных клеток сосудов.
Хирургическое лечение. Обычно дилятация аорты, ведущая к расслоению и/или дисфункции клапанов, в первую очередь, затрагивает синус Вальсальвы. По мнению, основанному на многочисленных наблюдениях, раннее хирургическое вмешательство на аорте предпочтительнее позднего или проведенного неотложно. По сравнению со своими не лечеными родственниками, пациенты, получившие профилактическую хирургическую помощь, имеют большую продолжительность жизни. До недавнего времени процедурой выбора для большинства сердечно-сосудистых хирургов являлась комбинированная пересадка по Bentall, при которой пересаживают и корень аорты, и ее клапаны. Эта процедура имеет низкую послеоперационную летальность, а продолжительность выживания составляет около пяти лет у 80% и до десяти лет у 60% больных. В 1979 году Yacoub с коллегами предложили операционную технику ремоделирования клапанов, которая позволяет избегать длительного введения антикоагулянтов, а в 1992 году David и Feindell описали альтернативную процедуру реимплантации клапанов аорты. Использование этих операционных методов при синдроме Марфана является предметом дискуссии, так как продолжающееся ухудшение состояния аортальных клапанов ведет к необходимости повторного хирургического лечения в более позднем периоде. Длительный период наблюдения за результатами случаев применения этой техники оперативного вмешательства при структурно нормальных клапанах, недостаточность которых, в основном, была обусловлена эктазией кольца, дал такие же хорошие результаты, как операция по Bentall. Это следует учитывать при выборе тактики лечения у детей, женщин и пациентов, имеющих противопоказания к применению антикоагулянтов. С возрастом, у больных с синдромом Марфана могут появляться аневризмы какой-либо части аортального русла, которые также требуют хирургического лечения. Анализ выборки больных показал, что такие аневризмы развиваются у 70%. Исходя из этого, большинство центров по лечению синдрома Марфана рекомендует применять ?-блокаторы в течение длительного времени после операции. При синдроме Марфана могут поражаться и другие клапаны сердца, приводя к нарушениям, требующим оперативного вмешательства. Так, у 10% больных, нуждающихся в хирургической коррекции корня аорты, возникает необходимость замены митрального клапана.