Смекни!
smekni.com

Терапия (пневмония) (стр. 1 из 4)

Санкт-Петебургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.

Кафедра внутренних болезней №1.

Зав. кафедрой проф. д.м.н. В.А. Шабров

Реферат на тему: Принципы антибактериальной терапии заболеваний легких.

Студента 6 курса

633 группы Красножона Д.А.

ВведениеПневмонию, которая возникает у больного в стаци­онаре как осложнение в процессе лечения от основ­ного заболевания, называют нозокомиальной (лат. Nosocomium - больница).Нозокомиальная пневмония является серьезным и частым осложнением, развивающимся у 9-10 больных из 1000 госпитализированных в стационар пациентов [3], а в отделениях реанимации и интенсив­ной терапии частота этого осложнения доходит до 7—44% [30,31]. Судя по публикуемым сообщениям,частота этого осложнения в различных клиниках силь­но варьирует, что обусловлено отсутствием единого определения приобретеннойв больнице пневмонии и неспецифичностью диагностических критериев [20— 23]. Летальность при этом осложнении, по даннымамериканской статистики, составляет 19—70% и за­нимает одно из ведущих мест в общей госпитальной летальности [4.5].Недавно проведенное мультицентровое исследование, охватившее 1417 отделений ин­тенсивной терапии 17 европейских стран(EPIC), показало, что у 45% из 10 038 обследованных больных было обнаружено по меньшей мере одно инфекцион­ное осложнение. Наиболее частым среди этих ослож­нений была нозокомиальная пневмония, на которую приходится 46,9 % от всех инфекционных осложне­ний.Хотя большинство случаев внутрибольничной ин­фекции относится к неинтубированным больным со спонтанным дыханием, темне менее частота нозокомиальных пневмоний у больных на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) несравнимо выше — от 20 до 76 % [5,6,7,30]; соответственно, и летальность от * нозокомиальной пневмонии в этой группе больных существенно возрастает, не меньше чем в три раза [9—12].Steuenset at. [9] сообщают о 50 % летально­сти у больных, заболевших пневмониейв отделении реанимации, тогда как смертность среди прочих боль­ных отделения составляет лишь 3,5%. При обследовании 233 больных, находившихся на ИВЛ в Городс­кой больнице Бостона, было обнаружено, что при пневмонии летальность составляет 55%,а без пнев­монии — 25 % [8), а по данным Rello et at. [24] 42 и 37% соответственно. Смертность среди больных с острой дыхательной недостаточностью, не связанной с респираторным дистресс-синдромом (РДС), которые длительное время получали респираторную поддерж­ку, составляет 48 %, если у них развивается пневмо­ния, и почти в два раза меньше — 26 %, если пневмонию удается предотвратить. При РДС леталь­ность составляет 67 и 23% соответственно [49]. Помимо того, осложнения в виде нозокомиальной пневмонии существенно удлиняют срок пребывания больного в отделении реанимации [10,13), продолжи­тельностьискусственной вентиляции легких (в 3—-4 раза) [19] и увеличивают расходы на диагностику и лечение. В США на этих больных тратится дополни­тельно от 2 до 4,5 миллиарда долларов в год [11,25].ЭтиопатогенезИнфицирование легких гематогенным путем отме­чается лишь у 25% больных нозокомиальной пневмо­нией. Источником микроорганизмов в этих случаях могут быть колонии бактерий на сосудистых катете­рах, различные очаги воспаления или кишечник, через стенку которого в условиях шока и других критичес­ких состояний возможна транслокация кишечной фло­ры в кровь [28] с последующим распространением ее по органам. Гораздо чаще развитие нозокомиальной пневмонии как у больных на ИВЛ в отделениях реанимации, так и без ИВЛ в других отделениях больницы связано с иными, не гематогенными путями заражения легких. Факторы риска нозокомиальной пневмонии, представленные в различных публикациях последнего десятилетия [7,30,31,32], обобщены в табл и на рисунке.Одним из важнейших этиологических факторов нозокомиальной пневмонии считается перманентная микроаспирация зараженного патогенной флорой со­держимого ротоглотки и желудка. В наибольшей сте­пени такой аспирации подвержены больные в бессоз­нательном состоянии с нарушенным актом глотания и подавленными глоточными рефлексами, с парезом

кишечника и расстройство функции желудка. Микроаспирация желудочного содержимого происхо­дит у 50—90 % больных на ИВЛ [26]. Приблизитель­но половина случаев нозокомиальных пневмоний свя­зана с этим путем заражения легких. Разумеется, не всегда затекание содержимого ротоглотки в трахею приводит к развитию пневмонии — патогенетически важными факторами являются количество, патогенность и вирулентность попадающих в легкие микро­организмов, а также состояние барьерной функции легких. Легочный барьер нарушается при шоке, аци­дозе, гипоксии, прямых поражениях легких, кортикостероидной терапии, особенно в первые несколько дней пребывания в отделении реанимации. Инфици­рование легких и трахеобронхит развиваются уже в пределах 48 часов после интубации трахеи и начала ИВЛ, a 40% пневмонических очагов возникают в первые четыре дня [42] и нередко ошибочно принимав за респираторный дистресс-синдром [37,43]. Искусственная вентиляция легких и интубация тра­хеи значительно увеличивают вероятность и частоту возникновения нозокомиальной пневмонии. Некоторые авторы склонны рассматривать пневмонию, приобретенную больным в процессе длительной механической вентиляции легких, как самостоятельную форму нозологического инфекционного осложнения и да-' же обозначают ее в англоязычной литературе специальным термином — "пневмония, связанная с вентилятором"(ventilator-associated pneumoniaVAP). С удлинением сроков ИВЛ вероятность нозокомиаль­ной пневмонии возрастает приблизительно на 1% в ^ день. Это и понятно, поскольку на более длительной ^ вентиляции оказываются более тяжелые больные, не­редко с расстройствами клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При этом большое значение имеют травматизация слизистой гортани, глотки и трахеобронхиального дерева вследствие грубых манипуляцийпри интубации и санации трахеи, ишемия тканей из-за постоянного давления манжеты интубационной трубкинарушение мукоцилиарногоклиренса, скопление секрета в над- и подсвязочномпростран-кстве с колонизацией и усиленным ростом микроорганизмов. Использование для длительной интубации трубок с манжетой низкого давления и большого объема(Hi-Lo) вместо применявшихся прежде манжет с высоким давлением позволяет сократить часто-: ту ишемических повреждений стенок трахеи, но создает дополнительные проблемы в связи с образова­нием "карманов" в подсвязочном пространстве, в которых скапливается содержимое с усиленным рос­том микробов и откуда происходит их постепенная аспирация. Синуситы, нередко развивающиеся при назотрахеальной интубации, являются дополнитель­ным резервуаром грамотрицательной флоры и важнымэтиопатогенетическим фактором пневмонии у боль­ных на механической вентиляции легких [48].Одними из наиболее значимых экзогенных источ­ников патогенной флоры являются увлажнители-обог­реватели вдыхаемого воздуха на вентиляторах. Внутренние поверхности трубок контура пациента икон

денсат оказывается инфицированными со средним числом колоний 2х10 на 1 мл уже через 24 часа. При этом 76% составляют грамотрицательные микроорганизмы, 21 грамположительные и 3% дрожжи [8].

Примечательно, что факторами, увеличивающими риск возникновения нозокомиальной пневмонии, некоторые авторы считают также более частую смену дыхательного) контура пациента на вентиляторе, реинтубацию трахеи и фибробронхоскопию как дополнительный источник инфицирования. Хотя можно полагать, что более частую смену интубационной трубки и бронхоскопию производят у больных в критических состояниях как раз с целью профилактики инфекционных осложнений, и, следовательно, эти элементы интенсивной терапии являются скорее сопутствующими факторами, отражающими тяжесть состояния больного, лишь косвенно связанными с повышенной вероятностью нозокомиальной пневмонии.

Повышенная колонизация обусловлена связыванием грамотрицательных микробов с рецепторами клеток слизистой оболочки трахеи, которые отличаются особым сродством к синегнойной палочке. Показано, что количество бактериальных рецепторов в трахее увеличивается при длительной вентиляции легких через интубационную трубку или через трахеостому, при хирургических вмешательствах, истощении, вирусной инфекции, азотемии и т.п. [27]. Это наблюдение демонстрирует специфическое свойство клеток, которое преобразует факторы риска в реальную патологию в результате скопления и размножения микробов на слизистой оболочке трахеит Нерациональная антибиотикотерапия больных, которым проводят ИВЛ, является еще одним фактором колонизации дыхательных путей и суперинфекции.