Выриант 3: в/в 0,1 мл/кг фентанила и дробно до 0,2 мг/кг седуксена (возможна гипотония), а также 0,5 – 1,0 мг/кг кетамина.
Последующая тактика как при варианте 2.
Вариант 4: в/в 0,1 мг/кг фентанила, 0,5% седуксена. Последующая тактика как в варианте 2.
Выбор варианта зависит от исходного артериального давления и состояния больного.
3. ИВЛ смесью кислорода и закиси азота в концентрации 50%. Проводят зонд в желудок, устанавливают катетер в мочевой пузырь, подключают термодатчики.
4. Поддержание анестезии: в/в 10 мг/кгч фентанила, 0,1 – 0,3 дроперидола (в течение всей операции). Тубокурарин-хлорид дробно до 0,5 мг/кг в первый час после интубации и по 0,25 мг/кг каждый последующий час. Ардуан по 0,055 мг/кг в первый час и 0,025 мг/кг каждый последующий час.
5. Перед ИК вутрисердечно 3 мг/кг гепарина, в/в тубокурарин-хлорид в дозе 0,3 – 0,5 мг/кг. Во время ИК – в/в 10 мг/кгч фентанила, 0,2 мг/кгч кетамина фторотана (до 1 об. %). У больных старше 60 лет дозы всех препаратов уменьшают в 1/3 – 1/2 раза.
Важно отметить, что операции осуществляются с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК).
Стандартное ИК предусматривает проведение перфузии с объемными скоростями от 1,8 до 2,4 л/мин * м2 под умеренной гипотермией (26 – 30оС) и гемоделюцией (Ht 25 ¸ 30% Mb не ниже 80 г/л).
Для газообмена применяют пенопленочные оксигенаторы многоразового использования, одноразовые пузырьковые оксигенаторы, либо мембранные. Применение одноразовых не только существенно упрощает процедуру ИК, но и предупреждает ряд осложнений. Заполнение аппаратов производится стандартным набором растворов. Состав первичного заполнения аппарата включает: 500 мл 5% раствора глюкозы, 500 мл 10% раствора маннитола, 1000 мл раствора Рингера – Локка.
Для проведения ИК в качестве магистралей используют трубки из поливинилхлорида. Необходимо стремиться к соблюдению одинаковых размеров используемых канюль у больных с одной и той же массой тела. Во всех странах просвет этих трубок считывают в дюймах (1 дюйм = 25, 4 мм). У взрослых больных для артериальной магистрали используют трубки диаметром 3/8 дюйма, для венозной магистрали –1/2 дюйма, а для коронарных отсосов – 1/4 дюйма. Следует стремиться к тому, чтобы до подключения АИК перфузиолог в течение не менее 5 минут провел смешение компонентов залитого в АИК раствора. В это же время раствор подогревается до температуры 30 – 34оС. Оксигенатор должен располагаться на 50 см ниже сердца оперируемого.
Методика подключения АИК к магистралям носит стандартный характер. Сначала канюлируют аорту. Эту канюлю подключают к артериальной магистрали, эвакуируют воздух. Затем канюлируют полые вены и подсоединяют венозную магистраль, стараясь не допустить попадания воздуха.
Для суждения об адекватности ИК достаточно непрерывно определять артериальное давление, контролировать газы артериальной крови, артериовенозную разницу по кислороду, состояние КОС и диурез.
Перед окончанием операции с ИК хирург должен удалить воздух из аорты и камер сердца. Для профилактики воздушной эмболии рекомендуется определенная последовательность хирургических приемов:
1. Освобождают от турникетов полые вены, раздувают легкие форсированной вентиляцией легких и оставляют свободным отверстие в аорте, через которое вводится кардиоплегический раствор, расширяя его браншами зажима.
2. Полностью заполняют все полости сердца и накладывают П-образный шов на верхушку левого желудочка. Пунктируют иглой Дюфо верхушку и эвакуируют воздух из левого желудочка. После этого П-образный шов завязывают и нить срезают.
3. Наполнение сердца во время всех манипуляций выполняют хирург и перфузиолог.
4. Несколько раз сдавливают сверху сердце, следя при этом за тем, чтобы из аорты через свободное отверстие поступала струя крови.
5. Лишь после того, как хирург убедился, что он освободил все полости сердца от воздуха, можно приступать к постепенному снятию зажима с аорты.
После восстановления исходных значений гемодинамики удаляют канюли из полых вен и вводят протамин сульфат.
Известно, что правильное анестетическое пособие и ИК снижают риск послеоперационных осложнений на 60%.
Прежде чем перейти к описанию операции при коронарной недостаточности, целесообразно остановиться на основных исторических моментах развития хирургических методов лечения недостаточности коронарного кровотока.
Операции, направленные на устранение стенокардии, были сделаны в начальном периоде развития коронарной хирургии. Авторы ставили цель устранить болевой синдром воздействием на афферентные пути сердца, удаление симпатических стволов (узлов) – T. Jornesco (1916), пересечением задних корешков спинного мозга, периартериальная симпатоэктомия – M. Fauteux (1946).
H. Blumgart в 1933 г., а затем А.П. Герцен использовали тиреоидэктомию для лечения стенокардии, сочетая ее с местной симпатэктомией. Считалось, что операция снижает метаболизм миокарда и уменьшает его работу.
Исходя из представления о необходимости создания дополнительного источника кровотока в миокарде, C. Hudson в 1932 году предложил использовать перикард. C. Beck первым произвел скарификацию эпикарда, предполагая, что в результате образования сращений между эпикардом и перикардом произойдет прорастание эпикардиальных сосудов миокарда.
В 1937 г. L. O’Shaughnegsy впервые использовал тканевый трансплантант для реваскуляризации миокарда. Он подшил к эпикарду лоскут сальника на ножке.
Другим метом стимуляции окольного кровообращения в миокарде была операция перевязки внутренних грудных артерий, предложенная D. Fieschi в 1939 году.
Одновременно с разработкой методов непрямой реваскуляризации миокарда были разработаны и применены методы прямого восстановления кровотока в пораженных атеросклерозом коронарных артериях.
В 1962 году D. Sabiston выполняет, по-видимому, первое обходное аутовенозное шунтирование коронарной артерии, при этом проксимальный анастомоз был наложен с восходящей частью аорты, а дистальный – конец в конец с правой венечной артерией. Больной умер в результате нарушения мозгового кровообращения.
В 1964 году M. DeBaкey выполнил успешное аортокоронарное шунтирование сегментом большой подкожной вены.
Эффективным методом прямой реваскуляризации миокарда является маммарно-коронарный анастомоз, предложенный В.И. Колесовым в 1964 году. Доступ к работающему сердцу был осуществлен посредством левосторонне торакотомии.
С 70-х годов операции прямой ревалкуляризации широко используются для восстановления нарушенного коронарого кровотока.
Современная кардиохирургия в своем арсенале имеет следующие варианты оперативных вмешательств при нарушении коронарного кровотока:
- транслюминарная баллонная ангиопластика венечных артерий;
- маммарно-коронарный анастомоз;
- аортокоронарное шунтирование;
- эндартерэктомия из венечных артерий;
- периаортальная нейрэктомия, или плексэктомия в сочетании с АКШ;
- трансплантация сердца.
Предложенные операции имеют свои плюсы и минусы, которые необходимо учитывать при выборе того или иного вида хирургического лечения.
Транслюминарная ангиопластика
Метод в кардиохирургическую практику внедрен в 1977 году A. Gruntzig.
Показания: гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии.
За сутки до процедуры, с целью профилактики острого тромбоза, назначают аспирин в суточной дозе – 1,5 г. Или этот препарат в комбинации с дипиридамолом. Эту терапию продолжают и после операции в течение трех дней. Непосредственно перед началом процедуры вводят в/в 5000 – 10000 ED гепарина, в/в 0,12 – 0,5 мг нитроглицерина, под язык 20 мг нифедипина.
Необходимым условием выполнения ангиопластики венечных артерий является наличие готовой операционной и хирургической бригады для выполнения экстренной операции аортокоронарного шунтирования в случае осложнений во время процедуры. Такими осложнениями могут быть: острая окклюзия венечной артерии, расслоение внутренней оболочки коронарной артерии без полной окклюзии, острая ишемия миокарда, в случае отсутствия эффекта от ангиопластики.
Техника выполнения ангиопластики
Для операции используют систему двух катетеров: катетер-проводник (наружный диаметр 8 – 9 F) и дилатационный катетер (диаметр 4 F). После выполнения кардиографии обычным методом ангиографический катетер заменяют катетером-проводником, через который проводят дилатационный катетер в стенозированную венечную артерию. Максимальный диаметр баллончика – 3 – 3,7 мм. Дистальнее области стеноза антероградное давление в артерии падает и тем самым фиксируется перфузионное давление дистальнее стеноза (за счет коллатерального кровотока). При достижении баллончиком стенозированного сегмента последний под давлением 5 атм. заполняют 30% раствором контрастного вещества. В таком состоянии баллончик находится 5 – 60 с, после чего его опорожняют и вновь измеряют перфузионное давление дистальнее стеноза. При необходимости баллончик можно наполнить несколько раз. Уменьшение градиента давления служит основным ориентиром для прекращения процедуры. Повторный ангиографический контроль позволяет определить степень остаточного стеноза. Критерием успеха считается уменьшение стеноза более чем на 20%.
Суммарный положительный результат достигается у 65% больных. Количество приступов снижается у 80% больных, толерантность к физическим нагрузкам увеличивается до 90% пациентов.
Осложнения ангиопластики: острый инфаркт миокарда (5,3%), окклюзия коронарной артерии (4,6%), спазм коронарной артерии (4,5%), фибрилляция желудочков (1,8%); госпитальная летальность составляет 1,2%.