Маммарно-коронарный анастомоз
Операция впервые выполнена в 1964 году В.И. Колесовым. Первый больной, оперированный в Санкт-Петербурге, хорошо себя чувствовал в течение нескольких лет.
Метод имеет свои положительные и отрицательные стороны.
Преимущества метода:
- большее соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерии;
- анастомоз накладывают между однородными тканями;
- вследствие небольшого диаметра внутренней грудной артерии объемный кровоток по ней меньше, чем по аутовенозному шунту, но линейная скорость больше, что теоритически должно снизить частоту возникновения тромбозов;
- нужно накладывать только один анастомоз, что сокращает время операции;
- внутренняя грудная артерия редко поражается атеросклерозом.
Ограничения применения метода:
- имеются только две внутренние грудные артерии, что ограничивает возможность реваскуляризации нескольких артерий;
- выделение внутренней грудной артерии является более сложной процедурой.
В настоящее время разработаны следующие методы наложения маммарно-коронарного анастомоза: 1) антеградный; 2) ретроградный; 3) использование внутренней грудной артерии в качестве «прыгающего» шунта.
Оперативная техника наложения маммарно-коронарного анастомоза
После средиинной стернотомии выделяют внутреннюю грудную артерию от уровня шестого или пятого межреберья, почти до места ее отхождения от подключичной артерии, где диаметр артерии нередко составляет 2 – 2,5 мм. Не следует выделять артерию непосредственно до устья, так как в дальнейшем она может перегнуться у места отхождения. Артерию выделяют вместе с венами и подкожной клетчаткой. Боковые ветви перевязывают с целью облегчения выделения артерии. R. Favaloro предложил специальный ретрактор.
Во избежание спазма внутренней грудной артерии ее пережимают у места отхождения, в пересеченный дистальный конец вводят слабый раствор папаверина гидрохлорида. Затем измеряют путем кровопускания свободный кровоток по внутренней грудной артерии, отмечая время. Он должен составлять не менее 100 – 120 мл/мин. для обеспечения проходимости анастомоза.
До начала ИК необходимо определить, соответствует ли длина трансплантанта месту наложения анастомоза.
Левую внутреннюю грудную артерию используют для наложения анастомоза с левой венечной артерией, а правую – для реваскуляризации правой венечной артерии. Нередко правую внутреннюю грудную артерию используют для реваскуляризации передней межжелудочковой артерии, тогда как левую анастомозируют с огибающей ветвью.
Анастомозируемый конец внутренней грудной артерии на протяжение 1,5 – 2 см освобождают от окружающих тканей и наружной оболочки. Венечную артерию вскрывают по передней стенке продольно на 4 – 8 мм. Анастомоз накладывают отдельными узловыми швами или непрерывным швом. Большинство кардиохирургов накладывают несколько узловых швов по углам анастомоза и затем сшивают полуокружности анастомозирующих сосудов непрерывным швом. Рекомендуется фиксировать внутреннюю грудную артерию за окружающие ее ткани к миокарду для предупреждения перегиба артерии и натяжения анастомоза.
При окклюзии коронарной артерии маммарно-венечный анастомоз может быть наложен конец в конец с коронарной артерией, благодаря чему при пересечении венечной артерии значительно облегчается выполнение операции на работающем сердце.
Ретроградный маммарно-коронарный анастомоз
В ряде случаев при мобилизации внутренней грудной артерии выясняется, что на уровне пятого – шестого межреберья диаметр ее слишком мал и она непригодна для анастомозирования с коронарной артерией. В этом случае используют ретроградное анастомозирование. Мобилизуемую артерию пересекают у места ее отхождения от подключичной артерии, где диаметр ее составляет 2 – 2,5 мм. Дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией по методу «конец в конец» или «конец в бок».
Противопоказания к наложению маммарно-коронарного анастомоза
- снижение артериального давления на руке;
- выраженная эмфизема легких, затрудняющая выделение внутренней грудной артерии.
Маммарно-коронарный анастомоз можно накладывать вместе с аортокоронарным шунтированием.
Аортокоронарное шунтирование
Операцию осуществляют в несколько этапов:
1) доступ к сердцу путем срединной стернотомии;
2) забор аутовенозных трансплантантов, выполняемый другой бригадой хирургов, одновременно с производством стернотомии;
3) канюляция восходящей части аорты и полых вен, подключение АИК;
4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;
5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;
6) снятие зажима с восходящей части аорты;
7) профилактика воздушной эмболии;
8) восстановление сердечной деятельности;
9) наложение проксимальных анастомозов;
10) отключение АИК;
11) деканюляция;
12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.
Остановимся на некоторых особенностях проведения операции.
Техника забора аутовены
В качестве трансплантанта следует использовать большую подкожную вену бедра или вены голени.
Аутовену забирают из отдельных разрезов с небольшими кожными мостиками между ними. После обнажения в перивазальную клетчатку для предупреждения спазма сосуда вводят слабый раствор папаверина гидрохлорида.
Затем тщательно перевязывают все выпадающие ветви на расстоянии 1 мм от стенки вены, чтобы не деформировать ее просвет.
После полной мобилизации ствол вены пересекают проксимально и дистально. Изолированную вену промывают под давлением 120 – 150 мм рт. ст. охлажденной гепаринизированной кровью для выявления дефектов в ней и растяжения суженных участков. При наличии дефектов их ушивают атравматической нитью, причем стежки проводят в продольном направлении, чтобы узить просвет сосуда. Проксимальный конец вены, который будет служить дистальным концом аортокоронарного шунта, помечают.
ИК осуществляется по бычному методу. Температуру тела больного снижают до 28 – 30оС, пережимают аорту, производят сочетанную фармакохолодовую кардиоплегию и дренируют левый желудочек.
Техника наложения дистальных анастомозов
Артерию выделяют в удобном для наложения анастомоза месте и обнажают переднюю стенку на протяжении 1,5 см. Артерию вскрывают коронарным скальпелем или бритвой, фиксированной в иглодержателе (бритводержателе). Разрез удлиняют до 6 – 10 мм в проксимальном и дистальном направлениях угловых ножниц. Конец вены косо срезают и заднюю стенку надсекают продольно так, отверстие соответствовало длине разреза.
При наложении анастомозов используется три вида швов:
- непрерывный обвивочный шов;
- отдельные узловые швы;
- комбинация узловых и непрерывных швов.
При всех перечисленных видах швов следует придерживаться следующих принципов.
1. Вкол иглы в артерию следует производить со стороны внутренней стенки сосуда.
2. Расстояние между стенками должно быть около 1 мм и стенки должны накладываться через одинаковые промежутки.
3. Глубина вкола в среднем составляет 1,5 мм.
4. Не следует создавать толстый «валик» из швов, так как это ведет к деформации сосуда и анастомоза.
При наложении последнего длительного анастомоза начинают согревать больного.
Техника наложения проксимальных анастомозов
Проксимальные анастомозы обычно накладываются на пристеночно отжатой восходящей части аорты при работающем или фибриллирующем сердце.
Проксимальные анастомозы с шунтами к системе левой коронарной артерии накладывают на левой полуокружности аорты, к правой – на правой ее полуокружности.
При формировании проксимального анастомоза можно использовать три вида отверстий в аорте:
1) Линейный разрез.
2) Треугольное отверстие.
3) Отверстие овальной или округлой формы.
Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом проленовой нитью 5/0. При восстановлении кровотока по шунту необходимо тщательно удалить из него воздух ретроградным заполнением шунта или пункцией тонкой иглой.
Ряд авторов предложили технические модификации аортокоронарного шунтирования.
1. «Прыгающий шунт» (skipgraft, jampedgraft) используется при поражении одной артерии на двух уровнях. Посредством венозного трансплантанта обходят верхнее сужение анастомозом бок в бок между веной и артерией, а более дистально расположенное сужение – тем же трансплантантом с анастомозом конец в бок.
2. «Змеевидный» или секвенциальный шунт (snakegraft, brigegraft). Посредством одного венозного трансплантанта осуществляют реваскуляризацию среди нескольких коронарных артерий. При этом накладывают последовательные анастомозы бок в бок между трансплантантом и реваскуляризируемыми коронарными артериями и один дистальный анастомоз конец в бок.
3. Шунт Y-образный, ветвистый (Y-graft, branched graft). Используется при значительном истончении стенки восходящей части аорты или при небольшой площади аорты и большом количестве реваскуляризированных сосудов.
4. «Подковообразный» шунт с одним аортальным анастомозом и двумя коленами, идущими к венечным артериям. Наложение такого шунта возможно, если одно колено трансплантанта не имеет клапанов или они разрушены.
В настоящее время аортокоронарное шунтирование является одним из самых часто используемых вариантов операций при недостаточности коронарного кровотока.
Эндартерэктомия из венечных артерий
Показания: полная окклюзия сосуда с констрастированием его дистальных отделов через коллатераль; окклюзия сосуда, наличие резко измененных дистальных отделов из-за атеросклеротических бляшек; диффузные изменения с резким сужением просвета до концевых отделов сосуда; расслоение стенки коронарной артерии при отслоении бляшек.