| CПбГМА имени И.И.МечниковаКафедра нервных болезней Зав. кафедрой: проф. АлександровМ.В. Преподаватель: доц. Панина Е.Б. |
Академическая история болезни
Больной: Звонарёв Дмитрий Александрович 30 лет
Диагноз: Токсическая (алкогольная) аксональная, сенсо- моторная полиневропатия нижних конечностей с преимущественным поражением дистальных отделов.
Сопутствующие заболевания: Частичная атрофия зрительных нервов.
Куратор: Студент 436 группы IV курса лечебного факультета Сошнев Иван Васильевич
Время курации: 27.02.2003 – 08.03.2003
Санкт-Петербург
2003
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Больной: Звонарёв Дмитрий Александрович
Пол: Мужской
Возраст: 30 лет
Домашний адрес: Санкт-Петербург, ул. Черкасова, дом №7, корп. 1, кв. 38
Место работы (профессия): стропальщик
Дата поступления в клинику: 12 февраля 2003 года
ЖАЛОБЫ
Жалобы больного на момент поступления: слабость и невозможность разгибания нижних конечностей, снижение зрения, уменьшение толщины нижних конечностей, похудание за последние пол года на 15 кг. По другим системам органов жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Впервые эпизод слабости в нижних конечностях возник в 2001 году, когда после употребления небольшого количества спиртосодержащих жидкостей неясной этиологии, после дневного сна стали беспокоить слабость и невозможность разгибания нижних конечностей; в добавок к этому стало ухудшаться зрение. На скорой помощи, больной добрался до городской больницы №3, где и прошёл курс консервативного лечения в течение 2-х месяцев. Диагноз при поступлении: интоксикационная энцефалополирадикулопатия. По окончании лечения, больной выписался и вернулся на работу. В течение полутора лет ничего не беспокоило. Но в октябре 2002 года после употребления большого количества алкогольных напитков снова стали беспокоить слабость и невозможность разгибания нижних конечностей. По этому поводу пролечен в городской больнице №3. По окончании лечения функции нижних конечностей восстановились. Больной вернулся на работу.
12 февраля 2003 года после очередного употребления большого количества алкогольных напитков течение 2-х дней с жалобами на слабость и невозможность разгибания нижних конечностей больной поступил в отделение нервных болезней больницы Петра Великого. Диагноз при поступлении: интоксикационная полиневропатия.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился 16 марта 1972 года в Ленинграде в семье рабочих первым ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании 7-ми классов поступил в ПТУ, которое с успехом окончил и получил профессию проходчик метростроевец. С 1990 по 1992 служил а армии. Не воевал. С 1994 по 2002 год был женат. Дочь 8-ми лет. В течение последних пяти лет работает в гавани стропальщиком на кранах.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Разведён, имеет дочь 8-ми лет.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Трудовую деятельность начал с 15 лет.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Наследственные и онкологические заболевания у родителей и родственников отрицает.
БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ
Материально обеспечен, проживает с матерью и сестрой в 3-х комнатной квартире на улице Черкасова, дом № 7, корп. 1, кв. 38. Питание регулярное 3-4 раза в день.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы, малярию и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Последняя ФЛГ в мае 2002 года.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Курит 1,5 пачки сигарет в день с 14 лет. Злоупотребляет алкоголем. Наркотики не употребляет.
ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ
Группа крови: 0(I); Rh(+) – положительный. Гемотрансфузии раньше не производились.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ
Страховой полис имеется.
ОБЩЕСОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы серо-розового цвета, сухие, чистые, без высыпаний. Эластичность кожи и тургор тканей снижен на нижних конечностях. Дермагрофизм красный стойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 3 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, бледно-розового цвета, чистые.
Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично кариозные. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены, глотание не затруднено.
Лимфоузлы не пальпируются.
Рост 169 см, вес 60 кг.
Щитовидная железа нормальных размеров, без уплотнений.
Экзофтальм и эндофтальм не наблюдается.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, ретростерныльная пульсация, пульсация периферических артерий, ложная эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости в норме. Границы абсолютной сердечной тупости в норме. Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенне. Присутствует функциональный систолический шум на верхушке. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. В точке Боткина-Эрба паталогические шумы не выслушиваются.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация
Грудная клетка эластическая. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Перкуссия
Границы лёгких в норме. Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук.
Аускультация
Над аускультативными точками выслушивается жёсткое дыхание.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично утрачены. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, подвздут, пупок втянут.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. Наружные половые органы без изменений. Дизурических явлений нет. Мочеиспускание не затруднено.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Больной в сознании. Возбуждения и оглушённости не наблюдается. Ориентируется во времени и на местности. Брудовых высказываний и галлюцинаций не замечено. Своё состояние оценивает удовлетворительно. Поведение спокойное.
Черепно-мозговые нервы
I. N.olfactorius – обонятельные галлюцинации не отмечает.
II. N.opticus – ухудшение зрения в даль (миопия), концентрическое сужение полей зрения больше выраженное на височных половинах, цветоощущение без изменений, чатсичная атрофия зрительных нервов.
III, IV, VI. N.oculomotorius, N.trochlearis, N.abducens – ширина глазных щелей без особенностей, одинакова на обоих глазах; диплопия, косоглазие, паралич взора не наблюдается; движения глазных яблок в полном объёме; зрачки округлой формы, одинаковых размеров, положительно реагируют на свет и конвергенцию с аккомодацией. С-мы Горнера и Аргайл-Робертсона отсутствуют.
V. N.Trigeminus – Болей в области лица нет. Болезненность в тригеминальных точках отрицает.Чувствительность по ветвям и сегментам тройничных нервов и чувствительность передниз 2/3 языка без изменений. Корнеальный рефлекс в норме. Жевательная мускулатура развита в норме, равномерно участвунт в акте жевания.
VII. N.facialis – Носогубные складки выраженны равномерно, углы рта на одном уровне в покое и при оскале зубов. Черты лица при зажмуривании глаз, наморщивании лба, нахмуривании бровей и надувании щёк симметричные. Надбровные рефлексы без особенностей.
VIII. N.vestibulocochlearis – Острота слуха в норме; шума в ушах и головокружения не отмечает. Вестибулярной атаксии и нистагма не замечено. Пробы Вебера и Ринне без особенностей.
IX, X. N.Glossopharyngeus, N.vagus – Глотание без затруднений, попёрхивание и выливание жидкой пищи через рот не наблюдается. Фонация без особенностей, дисфонии нет. Нарушения вкуса на задней 1/3 языка не отмечает. Нарушения дыхания, деятельности желудочно-кишечного тракта, приступов сердцебиения и нарушения сердечного ритма не замечено. Положение мягкого нёба правильное. Нёбный и глоточный рефлексы без особенностей.
XI. N.accessorius – Конфигурация трапецевидных и грудинноключичнососцевидных мышц правильная, поворот головы и пожимание плечами в полном объёме.