На основании внимательного изучения симптоматики удается выделить три основные группы пациентов, нуждающихся в различных способах хирургического лечения и реаниматологического пособия:
— пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости;
— пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди;
— пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей.
Выделение этих групп в предоперационном периоде при использовании различных диагностических приемов приобретает первостепенное значение, поскольку предопределяет хирургическую лечебную тактику.
Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов живота составляют около 40 %. В клинической картине на первый план выступают признаки ранений паренхиматозных и полых органов, кровопотери и шока.
Пациенты обычно заторможенны, испытывают боль в животе, жажду, общую слабость. Артериальное давление оказывается сниженным. Пульс малый и частый (110—120 уд/мин), что, как правило, связано с большой кровопотерей.
При пальпации живота отмечаются резкая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Нередко перкуторно можно определить исчезновение печеночной тупости и притупление в проекции боковых каналов брюшной полости. Перистальтические шумы резко ослаблены или совсем не выслушиваются. Важным диагностическим признаком, свидетельствующим о сочетанием повреждении органов брюшной полости и почек, служит выявленная при катетеризации мочевого пузыря гематурия.
Прогрессивное ухудшение общего состояния в ближайшее время после травмы (бледные и влажные кожные покровы, неустойчивая гемодинамика, резкая тахикардия и т. д.) всегда указывает на продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.
При физикальном исследовании груди в этих случаях, как правило, не обнаруживается заметных патологических изменений. Минимальный гемо- и пневмоторакс почти никогда не сопровождается расстройствами дыхания, и только аускультативно можно определить небольшое ослабление дыхательных шумов на стороне повреждения. Неудивительно, что пострадавших этой группы до операции часто трактуют как получивших чисто абдоминальное повреждение и только локализация входного отверстия между VI и Х ребрами дает основание подозревать возможность проникновения ранящего снаряда в плевральную полость. Учет этого обстоятельства, а также возможного направления раневого канала и данных обязательного в таких случаях рентгенологического исследования, как правило, помогают установлению окончательного диагноза. В некоторых случаях для уточнения характера ранения полезна и плевральная пункция, позволяющая получить воздух и жидкую несвертывающуюся кровь тогда, когда ни физи-кально, ни рентгенологически гемо- и пневмоторакс не определяются.
Находки во время операции подтверждают, что характерным для этой группы пострадавших является повреждение груди в области реберно-диафрагмального синуса плевры нередко с небольшими краевыми ранами базальных сегментов легкого. Практически мы никогда не обнаруживали перемещения внутри-брюшных органов в плевральную полость, что связано с наличием небольших дефектов в диафрагме (2—3 см) и преобладанием правосторонней локализации повреждения.
Примером такого ранения является следующее клиническое наблюдение.
Больной М., 21 года, доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии через 5 ч после осколочного огнестрельного ранения. Жалобы на боль в животе, жажду, общую слабость. Заторможен. Кожные покровы бледные, влажные. АД 90/50 мм рт. ст. (12,0/6,7 кПа). Пульс 96 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, чистые, границы его в норме. В легких справа дыхание везикулярное, слева немного ослаблено. Частота дыхания 20 в 1 мин. Язык сухой, обложен ••рым налетом. Живот напряжен, резко болезнен при пальпации во всех отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный по всему животу. Перистальтика кишечника не выслушивается. По катетеру, введенному в мочевой пузырь, выделяется прозрачная моча.
По задней подмышечной линии слева в девятом межребсрье имеется рваная рана размерами 3Х3,5 см, умеренно кровоточащая. Рентгенологически в левой плевральной полости обнаружено небольшое количество воздуха, в брюшной юлости — металлический осколок. Таким образом, на основании клннико-рентге-юлогических данных распознано осколочное слепое левостороннее торакоабдоми-'альное ранение с преобладанием повреждений внутренних органов живота. [осле дренирования полости плевры и предоперационной подготовки выполнена рединная лапаротомия, во время которой удалена размозженная селезенка, шиты раны желудка и диафрагмы. Выздоровление.
Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди составляют 10—12 % от всех поступивших с торакоабдо-минальной травмой. В этих случаях всегда превалируют признаки дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, что связано, в основном, со значительным повреждением легочной ткани и внутриплевральным кровотечением.
Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в груди, одышку, кашель, резкую слабость. Нередко имеется кратковременное или длительное кровохарканье.
Перкуторно в плевральной полости определяются газ и жидкость с горизонтальным уровнем, а при аускультации на стороне ранения всегда ослаблены или отсутствуют дыхательные шумы. Вместе с рентгенологическими данными, подтверждающими наличие выраженного гемо- и пневмоторакса, клинические признаки, особенно при открытом или клапанном пневмотораксе, без сомнения, свидетельствуют о внутригрудных повреждениях.
Симптоматика со стороны живота у этой группы раненых стертая. В подавляющем большинстве случаев, несмотря на проникающее в брюшную полость ранение, при пальпации отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга. У всех пострадавших обычно выслушивается перистальтика кишечника и отходят газы. Лишь при глубокой пальпации можно определить нерезко выраженную болезненность, что должно привлекать внимание хирурга, так как говорит о «заинтересованности» органов живота.
Большинство пациентов этой группы имеют значительную травму легочной ткани, которая нередко сопровождается продолжающимся внутриплевральным кровотечением.
Оценивая клинические особенности этой группы пострадавших в целом, необходимо отметить, что простота диагностики в силу преобладания дыхательных расстройств является кажущейся. Отсутствие или стертость признаков повреждения органов живота нередко приводят к неоправданным решениям. Усилия сосредоточиваются на ликвидации только повреждений груди, для чего иногда ошибочно выполняется торакотомия. Вместе с тем драгоценное время для неотложной лапаротомии оказывается упущенным. Именно у этих пострадавших отмечается наибольшее число диагностических ошибок. Для уменьшения их количества всегда важно внимательно искать симптомы абдоминальной травмы. Весьма полезным в подобных ситуациях может быть и лапаро-центез, позволяющий своевременно установить повреждения внутрибрюшных органов [Закурдаев В. Е., 1972]. Торакальные расстройства, между тем, можно хотя и временно, но вполне удовлетворительно устранить или уменьшить хорошим дренированием плевральной полости и т. п. В ряде случаев этого достаточно для полной ликвидации дыхательных расстройств. Отсрочка же с вмешательством на органах живота может оказаться непоправимой (из-за развития шока или перитонита).
Необходимо иметь в виду, что состояние пострадавших с правосторонними ранениями обычно несколько лучше, чем при левосторонних, даже если имеется значительное повреждение легкого и печени. Это определяет в ряде случаев и благоприятный исход оперативного вмешательства. Примером является следующее клиническое наблюдение.
Больной С., 26 лет, доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии через 3 ч после огнестрельного ранения. Жалобы на резкую боль в правой половине груди, кашель, одышку, жажду, общую слабость. Сознание сохранено, заторможен. Отмечается обильное кровохарканье. Кожные покровы влажные, серого цвета. Пульс малый 110 уд/мин, АД 85/40 мм рт. ст. (11,3/5,3 кПа). Тоны сердца глухие, границы не изменены. Дыхание слева жесткое, справа не выслушивается. Ниже IV ребра справа притупление перкуторного звука. Частота дыхания 32 в 1 мин. Язык влажный, живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая, газы отходят.
На передней поверхности груди справа по среднеключичной линии в третьем межреберье зияющая в полость плевры рвано-ушибленная рана 2х2,3 см. По средней подмышечной линии в девятом межреберье справа—рана 2,5х3 см, из которой выделяется кровь. На обзорной рентгенограмме груди в прямой проекции правое легкое коллабировано, в плевральной полости горизонтальный уровень жидкости до V ребра. Органы средостения умеренно смещены влево. Левое легкое не изменено.
Диагноз: осколочное сквозное правостороннее торакоабдоминальное ранение с повреждением легкого; открытый пневмоторакс; шок II степени. После кратковременной предоперационной подготовки произведена правосторонняя боковая торакотомия. Обнаружено значительное повреждение верхней доли и базальной пирамиды нижней доли легкого, а также раневой дефект диафрагмы. После диафрагмотомии выявлена звездчатой формы рана выпуклой поверхности правой доли печени размерами 4х5 см. Рана печени ушита отдельными кетгутовыми швами с дренированием подпеченочного пространства. Диафрагма зашита 2-ряд-ным швом. Учитывая массивность повреждения легкого, произведена правосторонняя пневмонэктомия. Выписан из клиники на 17-е сутки в удовлетворительном состоянии.