угроза профузного кровотечения; рецидивирующая тампонада сердца; эмпиема плевры. Выполнение этих операций на фоне стабилизации функции дыхания и кровообращения через 4—6 сут и более после лапаротомии пострадавшие переносят хорошо, даже если оказывается необходимой резекция значительной части легкого. Примером является наше клиническое наблюдение.
Больной А., 28 лет, доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии через 7 ч после огнестрельного ранения груди. В результате клинико-рентгенологи-ческого обследования установлен диагноз: пулевое сквозное проникающее торако-абдоминальное ранение слева. Открытый пневмоторакс. Перитонит. Шок II— III степени.
После кратковременной (в течение 60 мин) предоперационной подготовки, включающей дренирование плевральной полости, больной взят в операционную. Во время лапаротомии обнаружены и ушиты 4 раны тонкой кишки и рана диафрагмы. Одновременно выполнена хирургическая обработка раны груди с закрытием открытого пневмоторакса.
Послеоперационное течение благоприятное, функция кишечника восстановлена полностью. Вместе с тем настойчивые попытки расправить левое легкое были безуспешны, по дренажу начала выделяться мутная жидкость. Учитывая стойкий коллапс легкого и угрозу развития эмпиемы, на 8-е сутки решено произвести торакотомию. Обнаружено массивное размозжение легкого, в связи с чем произведена левосторонняя пневмонэктомия. Послеоперационное течение без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии через 1 мес.
Тораколапаротомия с пересечением реберной дуги из-за своей травматичности и ряда серьезных осложнений в послеоперационном периоде в настоящее время находит мало сторонников и нами не используется.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ
При последующем лечении пострадавших с торакоабдоми-нальными повреждениями нужно учитывать особенности обнаруженных повреждений и клинического течения в каждой из групп, а также характер проведенного оперативного вмешательства. Во всех случаях необходимы непрерывное наблюдение и настойчивая терапия. Последняя должна быть направлена на поддержание проходимости дыхательных путей, устранение боли, расправление легкого, восполнение объема циркулирующей крови, нормализацию водно-электролитного обмена, восстановление ослабленной сердечной деятельности. Обязательно назначают антибиотики в максимальных дозах. Особое внимание уделяют устранению пареза кишечника. Положительное значение имеет декомпрессия желудка назогастральным зондом.
Сочетание дыхательной гимнастики с ранней активизацией пациентов способствует поддержанию адекватного дыхания.
Сопоставление фактических данных позволяет выявить определенную взаимосвязь между характером операции и состоянием пациентов в послеоперационном периоде.
Подавляющее большинство пострадавших, которым выполнена лапаротомия и предварительно дренирована полость плевры, переносят операцию хорошо и сравнительно быстро (через 2— 3 сут) выходят из критического состояния. Исключение составляют раненые, у которых имеются одновременное повреждение 5—6 полых и паренхиматозных органов, тяжелая кровопотеря. В послеоперационном периоде у них довольно часто развивается каловый перитонит. Интенсивная терапия в таких случаях нередко малоэффективна. Перитонит прогрессирует, нарастает сердечная слабость, и больные погибают через 3—4 сут после вмешательства.
Более тяжело протекает послеоперационный период у пострадавших, перенесших торакотомию с ревизией органов брюшной полости через разрез в диафрагме, особенно при левосторонней локализации повреждения. Почти всегда в первые сутки мы наблюдали дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, которые, как правило, нарастали и требовали максимальных усилий реаниматологов. При благоприятном течении раневого процесса основные функции организма нормализуются только на 3—4-е сутки после оперативного вмешательства.
Тяжелейшее послеоперационное течение мы наблюдали у перенесших тораколапаротомию с пересечением реберной дуги.
Несмотря на сравнительно небольшие в целом повреждения органов обеих полостей, ранний период после вмешательства у таких пострадавших отличается особой тяжестью. Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность в большинстве наблюдений с трудом поддается интенсивной терапии. Это и побудило нас всемерно ограничить применение тораколапарото-мии при сочетанных повреждениях груди и живота.
Послеоперационные осложнения при огнестрельных торако-. абдоминальных ранениях в силу особенностей раневого процесса могут встречаться в области как груди, так и живота. Частота их находится в прямой зависимости от сроков оперативного вмешательства и количества поврежденных органов. По опыту Великой Отечественной войны количество перитонитов после операций, произведенных в течение первых 6 ч после ранения, составило 8,1 %, а в более поздние сроки этот процент увеличивался до 16.
Значительная часть послеоперационных осложнений связана с инфицированием обеих 'серозных полостей, а наибольшее их количество, развивается в первые 5—8 сут после ранения. Самыми тяжелыми были перитонит, эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости. Нередко встречались пневмонии и кишечные свищи. Лечение этих осложнений проводится по общим правилам, изложенным в специальных руководствах; выздоровление, как правило, наступает нескоро.
Клинический опыт показывает, что современная доставка пострадавших, использование полноценной предоперационной подготовки, рациональной хирургической тактики и интенсивной послеоперационной терапии у пациентов с огнестрельными торако-абдоминальными повреждениями способствует уменьшению числа неблагоприятных исходов. Однако, несмотря на весь комплекс лечебных мер, летальность по данным А. Vаllе (1954), А. Gгау i soawt. (1960), А. Вогlа и соавт. (1971), остается довольно высокой, составляя 20—25 %. В наших условиях она равнялась 23,7 %. Смертельные исходы при сочетанной травме груди и живота отмечались чаще всего в первые 3 сут после ранения. Основной их причиной являлись шок, кровопотеря и раневой перитонит при наличии множественных повреждений внутри-брюшных органов.