Торакоабдоминальные повреждения относятся к числу наиболее тяжелых травм как мирного, так и военного времени и составляют одну из трудных проблем неотложной хирургии. Ряд важных положений, касающихся выбора рациональной хирургической тактики, особенностей предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии до настоящего времени остаются спорными.
Как добиться точной диагностики, в короткий срок определить степень повреждения органов обеих полостей и диафрагмы, наметить последовательность лечебных мер, обратив особое внимание на ведущие признаки, — эти и другие вопросы, требующие неотложного решения, все еще вызывают серьезные затруднения в деятельности практического врача.
К торакоабдоминальным ранениям относятся травмы, сопровождающиеся одновременным нарушением целости грудной и брюшной полостей и диафрагмы. Частота их во время Великой Отечественной войны составила 10 % по отношению к ранениям груди и живота Созон-Ярошевич А. Ю., 1945]. По опыту войны в Корее и Вьетнаме, обобщенному Е. Rockey (1952), A. Velle (1954), L. Dickson и соавт. (1961), L. Patterson и соавт. (1968), R, Virgilio (1970), подобный вид ранений встречался значительно чаще (до 30 %).
Под нашим наблюдением находилось 11 % пострадавших с огнестрельными торакоабдоминальными повреждениями. Слепые ранения встречались почти в 2 раза чаще, чем сквозные. Правосторонняя и левосторонняя локализации повреждений выявлены примерно с одинаковой частотой. Практически важно, что раневые отверстия на груди располагались чаще всего между VI и Х ребрами, хотя иногда находились и во втором—третьем межреберьях.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
Патологоанатомические изменения при торакоабдоминальных повреждениях неоднородны и в значительной степени зависят от глубины проникновения ранящего снаряда, стороны повреждения, а также от обширности травмы органов груди и живота.
Повреждения диафрагмы и смещения органов живота. Мы наблюдали во время операции единичные, реже — множественные раневые отверстия в диафрагме, то небольшие (1—3 см), щелевидной или овальной формы, то значительные, с рваными краями (до 13—15 см и более). В большинстве случаев дефекты располагались в мышечной части диафрагмы (в боковых и передних отделах), реже — в сухожильной.
Выпадение брюшных органов в грудную полость через рану диафрагмы встречается почти исключительно при левосторонних ранениях и лишь изредка при правосторонних. В наших наблюдениях оно выявлено у 8,7 % пострадавших.
Чаще всего в плевральную полость перемещаются сальник и поперечная ободочная кишка, реже здесь можно обнаружить желудок, селезенку, тонкую кишку. У некоторых пострадавших с открытым пневмотораксом подвижные внутрибрюшные органы пролабируют через рану груди наружу. Уже в момент осмотра пациентов очевидно наличие торакоабдоминального ранения.
В ряде случаев органы живота проникают в плевральную полость через сравнительно" небольшое отверстие в диафрагме. Иногда это сопровождается их ущемлением сразу же или в более поздние сроки.
Повреждения органов живота. Очень редко ранящий снаряд, пробивая диафрагму, не вызывает повреждений внутрибрюшных органов (по опыту Великой Отечественной войны — у 0,3 % пострадавших). У подавляющего же большинства пациентов оказываются поврежденными полые и паренхиматозные органы с массивным кровотечением и развитием перитонита. При этом следует учитывать и некоторые особенности, связанные с локализацией входного и выходного отверстий.
Левосторонние ранения чаще сопровождаются повреждениями селезенки, толстой и тонкой кишки, желудка и левой почки. В связи с одновременной травмой 3—5 и даже более органов брюшной полости левосторонние повреждения оказываются опаснее, чем правосторонние.
Более чем у 95 % пациентов с правосторонними ранениями (последние составляют, по нашим данным, 47 % от общего числа торакоабдоминальных ранений) повреждается печень. Преобладают (у всех наблюдений) изолированные травмы диафрагмальной ее поверхности со слепым раневым каналом. Сквозные раны печени или отрыв ее передней части, как правило, сочетаются с травмой толстой кишки, желудка и нередко почки.
Повреждения органов груди. По данным А. Ю. Созон-Яроше-вича (1949), основанным на опыте Великой Отечественной войны чаще всего (65—70 % пострадавших) при торакоабдоминальных ранениях повреждается легкое. У наших пациентов травма легкого выявлена в 77 % случаев. Особенно характерны дырчатые или краевые раны нижних долей (базальной пирамиды) с субсерозной гематомой или без нее. Однако возможны и более серьезные повреждения, в том числе с обширным ушибом легкого. Сравнительно редко встречаются раны сердца и крупных сосудов, пищевода и других органов. Такие пострадавшие, по-видимому, не успевают попасть в лечебное учреждение.
Следует иметь в виду, что приблизительно у пациента с торакоабдоминальными ранениями легкое не повреждено. Так бывает, когда ранящий снаряд проходит через плевральный синус, не задевая легкое. Точное распознавание характера повреждения в таких случаях может быть затруднено,
Патогенез торакоабдоминальных ранений. Прежде всего, важно оценить расстройства, свойственные ранениям груди и живота.
Огнестрельные ранения груди ведут к нарушению функций дыхания и кровообращения, выраженность которых определяется не только травмой легочной ткани, но и характером повреждения грудной стенки, других органов груди, величиной гемо- и пневмоторакса. Основными причинами возникающих расстройств при таких ранениях являются сдавление легкого, сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом, попавшими в плевральную полость; закупорка бронхов кровью и фибрином с повышением секреции слизистых оболочек дыхательных путей; продолжающееся кровотечение; боль различной интенсивности. Если имеется ушиб легких или сердца, то дыхательные и циркуляторные нарушения значительно усугубляются.
Ранение полых и паренхиматозных органов брюшной полости с тяжелой кровопотерей и неуклонным прогрессированием перитонита само по себе способствует возникновению тяжелых расстройств и усугубляет значимость торакальной симптоматики. Выраженность патологических изменений в животе находится также в прямой зависимости от количества разрушенных органов и размера травматического дефекта в диафрагме.
Важное место в механизме развития раневого процесса занимает травма диафрагмы. Специально проведенные исследования Н. В. Антелава (1952) показали, что диафрагма является не столько простой механической преградой между грудной и брюшной полостями, сколько сложным органом, играющим немалую роль в жизнедеятельности организма. Своими постоянными ритмичными движениями она принимает участие в координированной деятельности дыхательного аппарата, способствуя расправлению легких, поддержанию достаточной легочной вентиляции и легочного кровообращения. Немаловажное значение имеет диафрагма
и регуляции внутрибрюшного давления, процессов крово- и .лимфообращения, в обеспечении нормальной функции и тонуса органов брюшной полости.
Повреждение диафрагмы сопровождается ограничением се активности, приводит к значительному снижению газообмена, ухудшению оттока лимфы из легких, плевральной и брюшной полостей, нарушению притока венозной крови по нижней полой вене к сердцу; изменяется и нормальное физиологическое равно-ве iie в состоянии органов груди и живота.
В силу разности давления в обеих серозных полостях органы брюшной полости, особенно при левосторонних повреждениях, сравнительно легко перемещаются в полость плевры. Это, в свою очредь, приводит к дополнительному сдавлению легких и смеще-ние органов средостения. Затекание содержимого и накапливающегося экссудата из полости живота создает реальную угрозу развития эмпиемы плевры (помимо перитонита). Важно подчеркнуть, что почти все торакоабдоминальные ранения сопровождаются значительной кровопотерей вследствие повреждения паренхиматозных органов. Быстро развивающееся уменьшение объема циркулирующей крови и ее кислородной емкости неизбежно приводит к ухудшению перфузии периферических тканей. Нарастает метаболический ацидоз, тем более выраженный, чем тяжелее и длительнее кровопотеря. В конечном итоге снижаются сократительная способность миокарда, выдели -1ьная функция почек, возникают нарушения центральной 'уляции.
Таким образом, при торакоабдоминальных повреждениях происходит не простое суммирование патологических изменений, а возникает качественно новое состояние организма со сложной перестройкой функций многих органов и систем. Вместе с тем превалируют нарушения, связанные с повреждениями то жиы/га, груди — в зависимости от характера и тяжести повреждения утренних органов, а также от размера раневого дефекта в диаф-гме. Этим и объясняются индивидуальные особенности течения ракоабдоминальных ранений. Вместе с тем не следует забывать, о основные трудности в диагностике и лечении связаны во многих случаях с повреждением органов брюшной полости.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина сочетанных ранений груди и живота сложна и многообразна. Она определяется механизмом возникаю-щих расстройств в каждом конкретном случае. В значительной степени затруднена и диагностика данного вида ранения. Боль-шинство пострадавших (около 70 %) поступают в лечебное учреждение в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с признаками продолжающегося внутреннего кровотечения. Контакт с подобными пациентами затруднен, а детальное клиническое обследование, как правило, невыполнимо. Не случайно, как указывают Д. А. Арапов и Н. В. Хорошко (1970), Е. А. Вагнер (1981) и другие авторы, частота диагностических ошибок в различных стационарах, в том числе в специализированных отделениях, колеблется от 27 до 70 %. По нашим данным, только около 30 % больных были доставлены в состоянии средней тяжести.