Смекни!
smekni.com

Травма живота (стр. 10 из 11)

При вмешательстве, производимом в болеепоздние сроки, когда обнаруживается флегмона забрюшинной клетчатки, простое ушивание раны кишки или анастомозированиеее с тощей кишкой не перспективны и прогноз, какправило, бывает неблагоприятным. В виде операцииотчаяния можно рекомендовать введение в кишку через рану не присасывающейся  двухпросветной  трубки для постоянной аспирации впослеоперационном пе­риоде. Рану кишки следует ушить двухрядным швом до трубки.

Вторую дренажную трубку (двухпросветную для длительной аспирации спромыванием) устанавливают в область нагноившейсязабрюшинной гематомы. Задний листок брюшины тщательно ушивают (желательно с ук­реплением линии швов сальником)и накладывают еюностому по Майдлю.

При отсутствии специального двухпросветного шлан­га можно использовать двепростые резиновые трубки, концы которых надевают на два отрога стеклянноготройника. В станке той трубки, по которой будет присасываться воздух, прорезаютне­сколько небольших боковых отверстий. При промывании, периодически отключаяэлектроотсос, можно использо­вать присасывающую трубку для вливания по ней враз­личные отделы брюшной полости жидкости из сосуда, укрепленного на высокомштативе.

Для промывания пригодна любаянаходящаяся в опе­рационной стерильная жидкость (рас­творы фурацилина, новокаина или изотонический растворхлорида натрия), которую, чтобы не вызвать переохлаж­дения больного, нужнопредварительно подогреть до тем­пературы тела.

Ни при промывании, ни при осушении брюшной полости нельзя протирать брю­шину марлей. Припромывании легкое нежное под­водное протираниезагрязненной висцеральной и парие­тальной брюшины можно производить толькопальцами в резиновой перчатке, удаляя при этом с брюшины не­прочнофиксированные загрязненные наложения фибри­на, слегка «прополаскивая» кишечныепетли в большом количестве жидкости. Мы специально обращаем внима­ние на этотвопрос в связи с тем, что при травмировании брюшиныперитонит будет протекать значительно тяжелее.

Прокалывать стенку живота следует неперпендику­лярно, а косо, чтобы трубка без перегиба под острым уг­лом проникалав брюшную полость в нужном направле­нии. Кожу около трубки прошивают прочнойнитью и фиксируют ею трубку, на которую можно надеть также резиновый хомутик.

Марлевые тампоны допустимо устанавливать в брюшную полость лишь для остановки упорно продол­жающегосякапиллярного кровотечения и в исключитель­но редких случаях, по особымпоказаниям, когда, напри­мер, ими отгораживают ненадежно ушитую рану отклю­ченнойпрямой кишки.

При перитоните необходимо дренироватьтакже желудок и начальный отдел тощей кишки. Для этой цели трансназально вводятв желудок относительно тонкий зонд, имеющий многочисленные бо­ковые отверстия. Нащупав зонд рукой через стенкужелудка, хирург помогает направить его в двенадцати­перстную кишку. Помощь впроведении зонда в тощую кишку может оказать предложение Б. А. Войкова (1972) устанавливать в просвете зонданесколько тонкостенных металлических колец, придающих этим участкам жест­кость.Захватывая пальцами через стенку желудка, а за­тем кишки, эти плотные участки,зонд легко можно про­вести ниже уровня связки Трейтца.

Боковые отверстия в стенке зондапозволяют осу­ществлять аспирацию как из тощей кишки, так одновре­менно и изжелудка с двенадцатиперстной кишкой.

Ушивание лапаротомной раны.Ушивать лапаротомную рану необходимо при наличииполноценной мышеч­ной релаксации. Вначале накладывают на апоневроз в областипупка 2—3 узловых шва и уже затем ушивают непрерывной кетгутовойнитью брюшину. Для ушивания апоневроза необходимо,чтобы края его были хорошо отсепарованы отподкожного жирового слоя, так как плохое соприкосновение сшиваемой апоневротической ткани, интерпозиция жировой тканисоздают опасность возник­новения в послеоперационном периоде эвентрации.

Одной из причин эвентрации являетсятакже прошивание одного лишь срединного апоневрозабез проведе­ния иглы латеральнее зоны слияния передней и задней стеноквлагалища прямой мышцы живота. Срединный апоневроз, особенно при егозначительной ширине, от­носительно легко расслаивается в поперечном направле­нии,в области же деления его на переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцыживота имеется сложное переплетение волокон, препятствующее прорезанию нити.

При ушиванииапоневроза ниже пупка, в зоне, где отсутствует задняя стенка влагалища прямоймышцы, при операции по поводу травмы, учитывая неизбежное в послеоперационномпериоде вздутие живота, целесооб­разно накладывать 8-образныешвы, менее склонные к прорезыванию.

При слаборазвитом подкожном жировомслое и уме­ренном загрязнении брюшной полости можно рекомен­довать наложение накожу петлевидных (вертикальных матрацных) швов Донати, с помощью которых одновре­менно ушиваютсясъемными швами подкожный жировой слой и кожа. В шов для надежной ликвидацииполости в подкожном жировом слое необходимо захватывать апо­невроз. Узел вотличие от обычного кожного шва распо­лагают у самой линии шва, а не у места вкола иглы.

При выраженном, особенно избыточномразвитии под­кожного жирового слоя у больных с повреждением по­лых органовживота всегда высок риск нагноения лапаротомнойраны. Одним из наиболее действенных методов предупреждения нагноения в такихслучаях является дренирование подкожного жирового слоя по Редону с постоянной аспирацией в раннемпослеоперационном пе­риоде. При этом из ушитой раны эвакуируется раневой секрет(кровь, тканевая жидкость), который служит хо­рошей питательной средой длямикроорганизмов и явля­ется одним из основных факторов, способствующих раз­витиюпослеоперационных нагноений. Никакие «выпуск­ники» никогда не могут обеспечитьполное удаление неизбежно накапливающегося в ране содержимого. Создающееся в ране при длительной аспирацииразрежение способствует также смыканию ее стенок, выполняя роль стенки шприцемв сторону раны стерильную жидкость, легко промытькольцевой дренаж. При удалении кольце­вого дренажа один из концов егопересекают на уровне кожи, т. е. поступают как приснятии кожных швов.

Особенности лечения впослеоперационном периоде. Пострадавших,оперированных при отсутствии перитони­та, если позволяют другие компоненты сочетанной трав­мы, необходимо рано активизировать впостели, разре­шая садиться через 1—2 дня после операции.

Сроки кормления зависят от локализации внутрибрюшных повреждений и от темпов обратногоразвития послеоперационного пареза желудка и кишечника.Ушивание в ранниесроки повреждений подвздошной и толс­той кишки позволяет (при отсутствии резковыраженно­го пареза) назначать небольшие порции жидкости уже на следующий деньпосле операции. Если питье на про­тяжении первых суток не вызывает застойных явлений и рвоты,то можно начинать кормление жидкой пищей.

Общие лечебные мероприятия и инфузионная тера--пияпроводятся с учетом характера всей суммы повреж­дений по общепринятым вхирургии показаниям.

При применении модифицированногодренажа Редо­на (или кольцевого дренажа) посредством прокола резиновой трубки 2—3 раза в день вводят при помощишпри­ца стерильную жидкость (раствор фурацилина и др.), осуществляя такимобразом промывание основного кана­ла дренажа. Призагрязненной ране можно вводить рас­твор антибиотика или антисептика временно,для созда­ния экспозиции, пережимая при этом шланг, по которо­му осуществляетсяаспирация.

Удалять дренаж Редона следует нераньше, чем через 2 дня после операции.

В рамках настоящей книги отсутствуетвозможность детально осветить весь комплекс лечебных мероприятий. проводимыхпри перитоните. При травматическом пери­тоните лечение принципиально неотличается от лечения иного разлитого перитонита, в том числе и перитонита аппендикулярного происхождения.

Больной с перитонитом впослеоперационном перио­де должен находиться в положении с приподнятым голов­нымконцом кровати. К сожалению, данным общеизвест­ным требованием хирургии оченьчасто пренебрегают. Удаление тонкокишечногосодержимого по трансназаль­ному зонду при таком положении больного следует осу­ществлятьпосредством длительной аспирации со слабым разряжением.

При отсутствии в лечебном учрежденииусловий для постоянного четкого контроля за уровнем электролитов в средахорганизма и в промывной жидкости мы не реко­мендуем прибегать к использованиюклассического перитонеального диализа. Выведениеиз организма токсиче­ских продуктов в таких случаях целесообразнее осуще­ствлятьпосредством форсированного диуреза.

Введенные в брюшную полостьмикроирригаторы не­обходимо использовать для периодического влияния по нимрастворов антибиотиков.

Наиболее популярны в настоящее времяновые анти­биотики широкого спектра действия. Однако, хотя пени­циллин ужедавно считается недостаточно эффективным средством воздействия на микрофлору,высеваемую при перитоните, при введении его в брюшную полость (с ин­тервалами в3—4 ч) до 24 000 000—30 000 000 ЕД в сутки содновременным внутримышечным введением 8000000— 16000000 ЕД в сутки мымногократно добивались изле­чения больных с тяжелым перитонитом.