Смекни!
smekni.com

Травма живота (стр. 11 из 11)

Обычные методы бактериальной диагностикибез при­менения специальных сред и сложныханаэробных камер, к сожалению, не дают полного представления об ассоциа­ции микроорганизмов, вызывающихперитонит, вслед­ствие чего при лечении перитонитаотсутствуют сведения о чувствительности к антибиотикам. Поэтому ориентиро­ватьсятолько на определение  чувствительности к высеваемой   форме   микроорганизмов не  всегда правильно.

Во всяком случае большие дозыпенициллина при ле­чении перитонита часто дают четкий положительный эф­фект, невсегда объяснимый получаемыми данными о чувствительности.

Бензилпенициллин можно комбинировать с полусин­тетическими пенициллинами.

Какие бы антибиотики ни были применены,вводить их в брюшную полость следует в значительном разведе­нии, в большомколичестве растворителя, во-первых, что­бы раствор проник во все отделы брюшнойполости, во-вторых, чтобы чрезмерно высокая концентрация антибио­тика невызывала раздражения брюшины. При положе­нии Фовлераэкссудат и вводимая в брюшную полость жидкость постепенно стекают вниз к маломутазу. Для активного удаления экссудата по описанному выше сквозному дренажу, кодному концу его подлючают по­стоянную аспирацию,осуществляемую с помощью электровиброотсоса. Приэтом через второй конец дренажной трубки поступает воздух, препятствующийприсасыванию к боковым отверстиям дренажа прилежащих образова­ний. Не отключаяаспирацию, дренажную трубку перио­дически промывают стерильной жидкостью.

При лечении тяжелого перитонита долженбыть ис­пользован весь комплекс современных средств. В НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского мыпользу­емся форсированным диурезом, дренированием грудного лимфатическогопротока на шее с возвращением в кровя­ное русло очищенной лимфы. Индивидуальноназначаем инфузионную терапию, иммунную терапию,парентераль­ное питание, включая полноценный комплекс аминокис­лот, жировыеэмульсии. Производим электростимуляцию кишечной перистальтики, при уменьшениивыраженного пареза назначаем раннее медленное введение по зонду в тощую кишкукорригирующих солевых растворов, близ­ких по концентрации к кишечному химусу,вводим пита­тельные смеси. Больным применяется гипербарическая оксигенация, лечебная физкультура и др.

Лечение местных осложнений. При нагноении лапаротомнойраны (как и при нагноении почти любых других ран) мы отказались оттрадиционного разведения краев раны с тампонированием. Вместо этого во всюдлину наг­ноившейся раны устанавливаем двухпросветныйсиликоновый дренаж, широкий канал которого имеетнебольшие боковые отверстия. В узкий канал трубки вводим инъек­ционную иглу,соединенную с системой медицинской ка­пельницы. Широкий канал трубкипосредством стеклян­ного переходника соединяем со шлангом, идущим к ем­кости сотрицательным давлением.

При отсутствии специальной двухпросветной дренаж­ной трубки можно воспользоватьсяобычной силиконовой трубкой, введя в ее просветдостаточно плотный тонкий микроирригатор. Герметичность при этом достигаетсяпроведением микроирригатора в трубку через стеклян­ный тройник с резиновой муфтой,как показано.

При относительно небольшой полостинагноившейся раны осуществляют постоянную аспирацию (с помощью электровиброотсоса) по широкому каналу двухпросвет­нойтрубки при одновременном постоянном капельном вливании стерильной жидкости потонкому каналу. Не­прерывное промывание дренажной трубки препятствует еезакупорке: экссудат по мере его накопления сразу же удаляется вместе спромывной жидкостью по системе трубок в герметично закрытый стеклянный сосуд.

При больших гнойных полостях, приотслойке тканей эвакуация экссудата из образующихся боковых отрогов можетоказаться недостаточной. В этих случаях мы применяемфракционное промывание уже не только дренаж­ной трубки, но и самой гнойнойполости, наполняя ее пе­риодически промывным раствором.

Особо важное значение метод приобретаету больных с сочетанной травмой, когда обездвиженность больного из-за наличия переломовкостей позвоночника, конечно­стей, длительной комы резко затрудняетиспользование тампонного метода лечения,требующего частой смены повязок.

При аспирационномлечении гнойников брюшной по­лости желательно пользоваться не обычным электровиб-роотсосом, дающим разрежение порядка120—140 см вод. ст., а созданным на его основе Л. Л. Лавриновичем аспиратором,позволяющим весьма точно регулировать параметры разрежения. При разрежении, превышающем50 см вод. ст., присасывание кишечной стенки к отвер­стиям дренажной трубкиможет привести к перфорации и развитию кишечного свища.

При отсутствии аспиратора срегулируемым уровнем разрежения в полость внутрибрюшногогнойника целесо­образно вводить неприсасывающуюся дренажную труб­ку, конструкциякоторой описана выше.

Аспирацию с промыванием мы неоднократнос успе­хом применяли и при открывающемся в гнойник брюш­ной полости кишечномсвище. Двухпросветная дренажная трубка при этомдолжна иметь несколько больший диаметр, чем обычно.

При возникновении в послеоперационномпериоде несостоятельности швов ушитой кишечной раны или швов анастомозапоказана экстренная релапаротомия. Симп­томы этогоосложнения нередко бывают стертыми и чаще всего проявляются нарастающейинтоксикацией, тахи­кардией, разлитой болью в животе, парезом кишечника приотсутствии мышечного напряжения и при нечетко вы­раженном симптоме Щеткина — Блюмберга.

Тактика при несостоятельности швовдолжна быть та­кой же, как и при первичной операции, производимой по поводуповреждения кишечника в поздние сроки, при уже развившемся перитоните. Еще разподчеркиваем, что при гнойном перитоните не следует прибегать к ушиванию дефектов кишки. В брюшной полости при пери­тонитедолжны оставаться только неповрежденные ки­шечные петли.

В заключение подчеркиваем, что длялечения нагноительных процессов методомгерметичного дренирования с промыванием и аспирацией необходимы известный опыти предельно добросовестное отношение к своим обя­занностям всего медицинскогоперсонала, принимающего участие в лечении больного.

Литература.

1. Бочаров А.А. Повреждения живота. М.: Медицина, 1967. -164с.

2. Гланц Р.М., Рожинский М.М. Сберегательная хирургияповреждений селезёнки. М.: Медицина, 1973. - 103с.

3. Горшков С.З., Волков В.С. Закрытые повреждения живота.М.: Медицина, 1978. - 216с.

4. Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина, 1997. -672с.

5. Дибижев В.В. Хирургия травматических поврежденийселезёнки. Орджоникидзе, 1960. - 92с.

6. Караванов А.Г., Данилов И.В. Ошибки в диагностике илечении травм живота. Киев: Здоровье, 1967. - 197с.

7. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечноготракта. Казань: Изд-во Казанского университета, 1984. - 288с.

8. Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложнаяпомощь при сочетанных травматических повреждениях. М.: Медицина, 1980. - 184с.

9. Лубенский Ю.М., Нихинсон Р.А. Гульман М.И. Поврежденияподжелудочной железы. Красноярск: Изд-во Красноярского университета, 1983. -157с.

10. Мариев А.И. Хирургическое лечение закрытых поврежденийи ранений печени. Петрозаводск: ПГУ, 1983. - 69с.

11. Мариев А.И., Ревский А.К. Хирургия травм печени.Томск: Изд-во Томского университета, 1993. - 143с.

12. Николаев Г.Ф. Закрытые повреждения печени. Ленинград:Медгиз, 1955. - 164с.

13. Русаков В.И. Основы частной хирургии. М.: Медицина,1997. - 512с.

14. Фэгэрэшану И., Ионеску-Бужор К., Аломан Д., Албу Е.Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей. Румыния: Изд-во Академии СРР,1976. - 538с.