Тонкая кишка повреждается в 26,2%, причем чаще нарушается целость начальных и конечных ее отделов.
Повреждения толстой кишки встречаются в7,1 % случаев. Наиболее опасны забрюшинные разрывы толстой кишки, ибо, будучипросмотренными, они приводят к тяжелым флегмонам забрюшиннойклетчатки.
Прямая кишка хорошо защищена костямитаза, но возможны разрывы ее при падении, резком напряжении брюшного пресса, ударепо животу, особенно в тех случаях, когда задний проход замкнут. При переломахтаза кишка повреждается осколками кости. Разрывыпрямой кишки, почти как правило, наблюдаются вобласти передней стенки.
Повреждения мочевого пузыря при закрытойтравме живота разделяются на внутри- и внебрюшинные. Частота внутрибрюшинныхповреждений мочевого пузыря, изолированных и сочетанныхсоставляет 8% числа всех закрытых поврежденийорганов живота. В механизме разрыва мочевого пузырябольшое значение имеет степень наполнения его. Моча, изливающаяся в свободную брюшную полость, приводит кразвитию перитонита.
Повреждения паренхиматозных органов
Почти одинаково часто встречаютсяповреждения печени и селезенки (16,3—15,4%). При массивности,хрупкости .и хорошейфиксации печени 1сила удара почти полностьюпередается ткани органа. Селезенка в той же мере легкоразрывается вследствие большого кровенаполнения и нежности ее ткани. Поврежденияпечени, а также селезенки бывают без нарушения целости капсулы (подкапсулярные и центральныегематомы) и с нарушением целости капсулы (трещины и разрывы, отрывы и размозжения).
При повреждении органа без нарушения целости капсулы, если оно невелико, начальные симптомыскудны, однако в последующем, иногда через 1—2 недели, даже при небольшоммышечном усилии может произойти разрыв капсулы с массивным кровоизлиянием в брюшную полость — наступаеттак называемый 2х-фазный разрыв органа (селезенки, печени).
Повреждения печени с нарушением целости капсулы могут 'быть весьма разнообразны — от небольшой трещины дообширных разрывов с отделением части печени. Клиническое течение определяетсяв зависимости от степени поражения ткани.Небольшие одиночные поверхностные трещины могут почти не проявлятьсяклинически. Большие разрывы, помимо опасности смертельного кровотечения ижелчного перитонита, вызывают серьезные нарушения функции печени и поройтяжелую интоксикацию на почве всасывания продуктов распада печеночной ткани.
Повреждения печени могут сопровождатьсяразрывами крупных желчных протоков и желчного пузыря. Они не являются оченьбольшой редкостью и заслуживают серьезного внимания. Нераспознанные во времяоперации повреждения желчных путей приводят к развитию общего желчногоперитонита. Изолированные повреждения внепеченочныхжелчных протоков и желчного пузыря встречаются редко.
Повреждения селезенки,несмотря на то что она лучше защищена ребрами иимеет меньшие размеры, чем печень, встречаются также часто. Нежная тканьселезенки при ее большом кровенаполнении и особенно при патологическомувеличении органа разрываетсялегко.
Коллапс — частыйспутник повреждения селезенки. Он развивается немедленно вслед за повреждениеморгана и характерен как для острого, так и для двухфазного разрыва. При полномотрыве селезенки от ножки смерть наступает быстро. Если же такого больногоуспевают доставить в операционную, то у хирурга имеются считанные минуты длятого, чтобы, не медля, открыть брюшную полость, найти и зажать ножку селезенкии заняться восполнением кровопотери.При разрывах ткани селезенки, в большинстве случаев в процессепредоперационной подготовки, после переливания ампулы крови коллапс проходит ивыявляются признаки серьезного повреждения живота, осложненного внутреннейкровопотерей. Клиническая картина разрыва селезенки определяется внутреннимкровотечением. Степень выраженности симптомов зависитот тяжести повреждения, времени, прошедшего с момента травмы, и компенсаторных возможностей организма. Обморочное состояние,бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс развиваются сразупосле травмы. Они могут обусловливаться как общей реакцией на травму безразрыва органа, так и внутренним кровотечением. Общая реакция снимается в ближайшие часы. При внутреннемкровоизлиянии симптомы сохраняются, а при продолжающемся кровотечении нарастают. Массивные кровотечения ведут к быстромуразвитию явлений острой кровопотери. Степеньвыраженности симптомов острой кровопотери в известной мере зависит и от компенсаторных возможностей организма. У одногобольного явления нарастают бурно, а у другого падение артериального давления иучащение пульса развиваются медленно.
Для повреждения селезенки, кромесимптомов внутреннего кровотечения, довольнохарактерны боли в области левого подреберья. Нередко боли отдают в лопатку и левое плечо. Довольно патогномоничным,но не всегда встречающимся является симптом «Ваньки-встаньки». Больной лежит на левом боку или сидит, скорчившись, с прижатыми к животу бедрами. При выведении больного из этого положения он немедленностремится принять прежнюю позу и инстинктивно создает покой для поврежденной области. Дыхательные экскурсии левойполовины брюшной стенки ограничены. Брюшная стенка напряжена. Степеньнапряжения различна, до в левом подреберье она всегдавыражена отчетливо, там же определяется инаибольшая 'болезненность.При шоке напряжения брюшной стенки, как правило, нет. Симптом Щеткина—Блюмберга нередко определяется по всему животу, (но в левом подреберьеон всегда отчетлив, тотсимптом сохраняется и при шоке, однако выявляетсяон только мимикой. При перкуссии устанавливаетсяпритупление в левом подреберье. При большом скоплении кровив брюшной полости с изменением положения тела больного притупление перемещаетсяс изменением положения тела.
При разрыве селезенки с сохранениемкапсулы начальные симптомы травмы могут быстро пройти. Больной приходит вудовлетворительное состояние. Симптомы субкапсулярного разрыва селезенки скудны. Растяжениекапсулы излившейся кровью вызывает боли при дыханиия ощущение полноты в левом подреберье. Выраженностьэтих признаков зависит от количества крови, «злившейсяпод капсулу. Боли могут быть весьма интенсивными. Водних случаях разрывы, особенно небольшие,протекают благоприятно и заканчиваются образованием кист. В других случаях неожиданно происходит разрыв капсулы иразвивается картинавнутреннего кровотечения той или иной силы. Описаны двухфазныеразрывы селезенки в разные сроки, до 2 недель и 'более после «первичной травмы. Приэтом любая повторная травма, а иногда просторезкая перемена положения тела может привести к разрыву капсулы.
Поджелудочная железа вследствие глубокогорасположения повреждаетсяредко. При сильных ушибах и сдавлениях живота она раздавливается на позвоночнике.При глубоком расположении железы травма ее чаще всего сочетается с повреждением соседних органов. Повреждение элементовсолнечного сплетения обусловливает развитие тяжелого шока. Нарушение целостипаренхимы железы приводит к жировым некрозам и тромбозу сосудов.
Повреждения почек, изолированные и сочетанные, встречаются в 16,7% повреждений органов живота.
Среди закрытых повреждений почеквыделяют:
1.Поверхностные повреждения, к которым относятся: субкапсулярнаягематома с 'незначительным повреждением паренхимыпочки, поверхностные разрывы почечной паренхимы с разрывом фиброзной капсулы иобразованием околопочечной гематомы.
2.Глубокие разрывы почки, доходящие до чашечек и лоханки и сопровождающиесязначительным кровоизлиянием и мочевой инфильтрацией. Последняя развиваетсяочень быстро, если мочеточник закупоривается сгустками.
3.Размозжение почки, иногда с разделением ее на отдельные части. Кровотечениепри этом может быть как очень сильным, так иумеренным в связи с тромбозом размятых сосудов.