4.Полный или частичный отрыв почки от почечной ножки.
Ранения живота
Открытыеповреждения — ранения живота бывают колото-резаные(ножевые) и огнестрельные. В мирное время в большинстве случаев встречаются колото-резаные ранения. Течение ихзначительно легче, чем закрытых повреждений и тем более огнестрельных ранений.
Огнестрельные ранения живота являютсянаиболее тяжелым видом повреждений вследствие обширности разрушения тканей ибольшого числа осложнений. Наиболее тяжело протекают осколочные ранения.
Из огнестрельных ранений опасны ранения дробью из охотничьего ружья с близком расстоянии. В таких случаях необходима быстрая ивысококвалифицированная хирургическая помощь.Ранения мелкой дробью с дальних дистанций значительно менее опасны.
Открытые поврежденияживота подразделяются на две основные группы — непроникающие и проникающие. В основу этогоположено сохранение или нарушение целости брюшинного покрова живота. Проникающие повреждения более опасны,но в пределах обеих групп возможны повреждения различной тяжести. К проникающим ранениям относятся благоприятно протекающие повреждения толькобрюшинного листка, вместе с тем при целости брюшинного покрова возможны повреждения.внутренних органов. В среднем проникающие раненияживота составляют 75%, непроникающие -25%.
Непроникающие ранения живота. При непроникающих раненияхживота в большинстве случаев повреждается брюшная стенка. Однако вполневозможны повреждения органов живота. К ним относятся внебрюшинныеранения толстой ташки,почек сосудов, а также внутрибрюшинные ушибы разрывы органов живота «нарасстоянии», от непрямого воздействия огнестрельногоснаряда. В практической деятельности все этиповреждения обычно трактуются как проникающиеранения.
Проникающие ранения живота
Проникающие ранения живота редко бывают изолированными. Чаще встречаются сочетанные поврежденияорганов. Практически важно, что лишь в 50%огнестрельных ранений входное раневое отверстие локализуется на брюшной стенке,в другой половине ранений входное отверстие обнаруживается на груди, впоясничной, крестцовой области, на ягодице и бедре.
Внутрибрюшинные ранения разделяются на ранения полых и паренхиматозных органов.
Диагностика повреждения органовживота
При любом повреждении органов животанельзя игнорировать опасность смертельного исхода, поэтому диагноз должен бытьпоставлен как можно раньше. Главная задача заключаетсяне в распознавании повреждения того или иногооргана живота, а в установлении показаний кнеотложному оперативному вмешательству. При всехусловиях фактор времени играет решающую роль вспасении раненых с повреждениями органов живота.
Повреждения органов живота разнообразныпо характеру, локализации и объему поражения, чтообусловливает различнуюклиническую характеристику их. Тяжесть состояния определяется шоком, кровопотерейи перитонитом.
Шок—характерное состояние больного сповреждением органов живота. Он наблюдаетсяib 72% проникающих ранений живота. Однако шок может отсутствоватьпри явном «повреждении органов живота и развиватьсяпри повреждениях только брюшной стенки. Частота шока при повреждениях органов живота колеблется в довольношироких 'пределах. Кроме характера самого ранения,вида транспорта, длительности транспортировки и сроков поступления в лечебное учреждение, 'большое значение имеет нервно-психическоеи физическое состояние пострадавшего в момент получениятравмы. Оно в значительной доле определяет реакцию организма 'на травму,клиническое течение повреждения и эффективностьлечебных мероприятий.
Кровотечение имеет огромное значение в течениишока. перитонита, а следовательно, и в 'исходах ранений. Скопление крови в животе в той илииной мере отмечается в 80,4% случаев. Количествоизлившейся в брюшную полость крови служит показателем тяжести ранения и его течения.
При обширных разрушениях паренхиматозного органа и массивной кровопотересразу вслед за травмой развивается коллапс. Если кровопотерясовместима с жизнью, через некоторое время наступает временная компенсация. Приобследовании пострадавшего отмечается резкая бледность, холодный .пот, судорожные подергивания мышц, частый малый 1пульс, резкое падение артериальногодавления. Это крайняя степень внутреннего кровотечения. Развившаяся при этомкомпенсация временна и неустойчива.
Компенсация кровопотериразвивается в результате учащения дыхания, тахикардии с ускорением тока крови,сокращения периферических артерий и вен с мобилизацией крови, из депо и «поступления тканевой жидкостив кровяное русло. При небольших кровопотеряхкомпенсаторные механизмы довольно быстро восстанавливают сосудистый тонус, объем крови и скорость ее циркуляции. В этом восстановлениипоступлению жидкости из тканей принадлежит существенная роль. Определение содержания гемоглобина и 'числаэритроцитов ib ранние сроки не даетполного представления о степени кровопотери:разжижение крови наступает позднее.
Гематокритное число определяется при центрифугировании крови в капиллярных трубках. В норме у здорового человека эритроциты составляют42—46%, а плазма—-54—58% объема крови. Определениеобъема эритроцитов и удельного веса крови имеет большое клиническое значение. Уменьшение общего объема эритроцитов и падение удельного âåñà крови при кровопотере 'наступают быстро. Через 4—6 часов после травмыотмечается уменьшение объема эритроцитов. причеминтенсивность снижения их объема свидетельствует о степени кровопотери.
Перитонит— развивается в той или иной (степени при всехповреждениях органов живота.Наиболее ярко проявляется его развитие при повреждении полыхорганов.
Обследование только что прибывшегораненного в живот необходимо начинать с оценки егообщего состояния и поведения.
Симптомов, с абсолютной достоверностью указывающих на повреждениеорганов живота, нет. Диагноз устанавливается наосновании оценки общихи местных симптомов.
Симптомы повреждения органов животамногочисленны. Они могут быть разделены на двегруппы. К первой группе относятся первоначальные симптомы поражения брюшины, проявляющиеся в формезащитных реакций. Ко второй группе — симптомы,характерные для развивающегося перитонита.
Ранние симптомы поражения брюшиныобъединяются в синдром первоначальных признаков поражения брюшины, к этому синдрому относятся в основном трисимптома: напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания и симптом Щеткина—Блюмберга.
Пальцевое исследование прямой кишкинеобходимо во всех случаях. Наличие .крови в ампулеявляется несомненным признакомповреждения прямой кишки. В некоторых случаях, даже при высоко расположенных ранениях толстой кишки, на пальце обнаруживаетсякровь. Наличие крови в прямой кишке устанавливаетсячаще, чем раневые отверстия в ней; последние в ряде случаев бывают недоступны для пальца или скрыты в складках слизистой оболочки и не определяются из-за малойвеличины. Повреждения прямой кишки могут наноситьсяосколками разбитых тазовых костей. Пальцевымисследованием в таких случаях обнаруживаются острые костные отломки, расположенные в непосредственной близости кстенке кишки, 'или перфорирующие ее.