Смекни!
smekni.com

Травма живота (стр. 5 из 11)

Напряжение брюшной стенки, неучастие еев акте дыхания, положительный симптом Щеткина-Блюмбергаи болезненность в сочетании являются первоначальными достоверным синдромом поражения брюшины при повреждениях живота. При наличииэтого синдрома показания к неотложному оперативномувмешательству не могут быть оспариваемы, и выжидатьразвития дру­гих симптомов нет оснований.

Боль при повреждении живота наблюдается,как правило, но она далеко невсегда свидетельствует о повреждении органов брюшной полости.

Травма — акт мгновенный. Онавоспринимается ча­ще, как сильный, оглушающий тупой удар. Боли разви­ваются несколько позднее и могут быть очень интенсив­ными. Всостоянии шока, а также при кровопотере вос­приятиеболевых ощущений понижено, и чем тяжелее состояние шока, тем меньше выраженболевой симп­том. Постепенно прогрессирующие боли с несомнен­ностью говорят опроникающем характере ранения.

Частота и наполнение пульса служатнаиболее вер­ными признаками для оценки общего состояния постра­давшего. В первые часы после ранения живота пульс может быть уряжен до 60—80 ударов вминуту. При ухудшении состояния, дальнейшем развитии перитонита появляетсяучащение пульса, которое неуклонно нара­стает. Еще более важным симптомом дляоценки состоя­ния раненого является степеньнаполнения пульса; пол­нота его изменяется раньше частоты. Быстро прогрес­сирующееуменьшение наполнения пульса свидетельст­вует о тяжести состояния раненого.Удовлетворительное наполнение пульса, даже при частоте 120 ударов в ми­нуту,может быть расценено как благоприятный про­гностическийпризнак.

Большая частота пульса — признак перитонита, но нередко разлитого, когда отоперации многого ждать нельзя. Значительная частота пульса при небольшом сроке,прошедшем после ранения, является плохим про­гностическим признаком. Обратныесоотношения, т. е. умеренное учащение пульса при значительных сроках после ранения, свидетельствует о небольшомпораже­нии или об отграничении воспалительного процесса.

Сухость языка служит нередко раннимпризнаком перитонита. Однако отсутствие сухостиязыка ни в коей мере не говорит против начинающегося перитонита. У раненных вживот в ряде случаев влажность языка сохраняется долго.

Большое диагностическое значение имеет вид слизи­стой оболочки полостирта и конъюнктив. Бледность слизистых оболочекговорит о степени внутреннего кро­вотечения и оглубине шока. В более тяжелых случаях окраска слизистойоболочки принимает цианотичный оттенок.

Перкуторное определение печеночной тупости имеет важноезначение в диагностике ранений живота. Отсут­ствиеее может 'служить признакомпроникающего ране­ния. Более точным является рентгенологическое иссле­дование для определения наличия свободногогаза в брюшной полости. При ранениях толстого кишечники и желудка наличие свободного газа под куполом диаф­рагмыявляется почти правилом.

Притуплениеперкуторного звука в отлогих частях животасвидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости(кровь,желудочно-кишечное содер­жимое, желчь, моча, экссудат). Чаще всего этот симп­томнаблюдается при повреждениях печени и селезен­ки с обширным кровоизлиянием в брюшную полость.

Тошнота и рвота являются частыми, нодалеко не постоянными симптомами. Обычно онипоя1вляются тог­да, когда повреждение органовживота не вызывает ни­каких сомнений. Задержка стула и газов при перито­нитеявляется весьма существенным симптомом, но позд­ним и скорее прогностическим, определяющимтечение разлитого перитонита и указывающим на развитие па­ралича кишечной мускулатуры. В диагностическом жеотношении в первые 6—18 часов после ранения этот признак не имеет решающегозначения.

Наличие кровив моче является несомненным при­знаком ранения мочевых путей. При закупорке моче­точника сгустком или при полном егоразрыве крови в моче может и не быть. Достоверным для диагностики, но весьманепостоянным признаком является выделение мочи из .раны.Начинающаяся мочевая инфильтрация определяется над лобком и в областипромежности.

Во всех случаях, когда клиническиепризнаки недо­статочны для того, чтобы подтвердить или отвергнуть повреждениеорганов живота, сомнения могут быть раз­решенытремя путями: наблюдением, хирургической об­работкой раны и лапаротомией. Наблюдение за состоя­нием пострадавшегоможет разрешить вопросы диагно­стики и оценитьсостояние. Однако опасности выжида­ния преуменьшить нельзя. Можно наблюдать, нонель­зя пассивно ждать развития симптомов, так какможно упустить время для успешного вмешательства.

Второй возможностьюдля решения вопросов диаг­ностики при открытых повреждениях живота являетсяхирургическая обработка раны брюшной стенки. Одна­ко практика показывает, чтоход раневого канала (в мышцах брюшной стенки во время операции легко те­ряется, что может привестик ошибочной диагно­стике.

Наиболее верным способом разрешениядиагностиче­ских сомнений является пробная лапаротомия.При этом необходимо иметь в виду, что попытка обследовать брюшную полость изнебольшого разреза, как правило, бывает несостоятельной. Диагностическая лапаротомия должна производиться из срединногоразреза достаточ­ной длины, только при этом условии она становится наи­болеедостоверной и наименее травматичной.

Особенности лечения больных ссочетанными повреждениями живота

Повреждения органов брюшной полостислужат абсо­лютным показанием к экстренной операции независимо от характерадругих компонентов сочетанной травмы. Толькопродолжающееся профузное внутриплевральное кровотечение, массивный разрыв легочной ткани, разрыв бронха, нарастающая внутричерепнаягематома являют­ся конкурирующими диагнозами, заставляющими перво­начальнопроизводить операцию не на органах живота.

Операцию по поводу повреждения органовбрюшной полости (если речь идет не о продолжающемся внутрибрюшном кровотечении)следует выполнять после полу­чения эффекта от комплекса противошоковых мероприя­тий.

Обезболивание в современных условияхдолж­но быть общим с обязательным применением миорелаксантов.

Хирургический доступ. Непременным усло­виемуспешного выполнения операции по поводу повреж­дений органов живота являетсяширокое вскрытие брюш­ной полости. При анализе выявленных во время подобныхопераций (на большом клиническом материале НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского)тактических ошибок установлено, что в 78% случаев эти ошибки бы­ли обусловленынедостаточным разрезом брюшной стен­ки. Узкий доступ не позволяет произвестиполноценную ревизию и необходимый комплекс внутрибрюшныхманипуляций, особенно при наличии вздутия кишеч­ника.

При операции по поводу травмы органовживота во всех случаях должен применяться универсальный доступ—широкая срединная   лапаротомия.При отсутствии четких данных о точной локализации внутрибрюшных поврежденийследует производить среднесрединную лапаротомию. Разрез передней брюшной стенки послепредварительной ревизии при необходимо­сти расширяют кверху или книзу.

При затруднении манипуляций наповрежденных пра­вой доле печени, селезенке, глубоко расположенных от­делахдиафрагмы срединную лапаротомию следует пере­вести в разрез типа Рио-Бранка. Для этого от нижнего угла лапаротомной раны разрез продолжают косолате­рально икверху, параллельно ходу межреберных и по­ясничных нервов, пересекая при этомпрямую мышцу жи­вота.

Большое внимание следует уделятьтщательной изо­ляции лапаротомной раны, предупреждающей ее загряз­нение инфицированным содержимым брюшной полости.После рассечения хорошо отсепарированогоапоневроза перед вскрытием брюшины (в случаях, когда операция выполняется не поповоду продолжающегося внутренне­го кровотечения)мы на всем протяжении подшиваем к краю апоневрозаотдельными узловыми швами много­слойную марлевую салфетку отгораживающую подкож­ныйжировой слой и кожу. Поверх салфетки располагаем сложенную в несколько разпростыню (или полотенце), к которой фиксируем зажимами Микулича рассеченную брюшину.

Ревизия брюшной полости. При вскрытиибрюшной полости иногда в ней обнаруживают скопление газа или жидкогосодержимого, что указывает на харак­тер повреждения. Если имеется значительноескопление крови, чаще свидетельствующее о разрыве печени, селе­зенки, брыжейкитонкой кишки, кровь собирают стериль­ным черпаком в стерильный сосуд, добавляяв него необ­ходимое количество 4% раствора цитрата натрия. При отсутствииповреждений полых органов и признаков инфицированиякровь после пробы на гемолиз (центрифуги­рование) реинфузируют. Обнаруженные выпот, гной, ки­шечноесодержимое, мочу удаляют с помощью электроот­соса, стремясь не загрязнить имиокружность операцион­ного поля.