Травма живота (стр. 6 из 11)

Отсутствие в брюшной полости кишечногосодержимого не всегда дает возможность только по этому признаку исключитьповреждение кишечника. В ряде случаев к области разрыва тонкой кишкиприклеивается соседняя кишечная петля и вследствие рефлекторного парезакишечное содержимое на протяжении некоторого времени почти не поступает вбрюшную полость. Поэтому при каждой экстренной лапаротомиитщательному осмотру всегда следует подвергать все отделы кишечника.

При закрытой травме живота наиболеечасто страдает тонкая кишка. При обнаружении дефекта кишечной стенки ранукишки закрывают слегка смоченным тампоном, который ассистент прочно удерживаетвместе с поврежденной петлей кишки, предупреждая вытекание дополнительныхпорций кишечного содержимого. Принимаются все меры предосторожности, чтобыпродолжающаяся ревизия не вызвала загрязнения остальных отделов брюшной полости.При ревизии кишечника необходимо вскрывать брюшинунеобходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохерус рассечением брюшины вдоль края кишки и тщательно осмотреть заднюю стенку.вившая

Признаками повреждениядвенадцатиперстной кишки являются просвечивающее через брюшинный листок желчноеокрашивание, отечность, имбибиция кровью, эмфизема (пузырьки газа) окружающей кишку забрюшинной клетчатки. Интраоперационноевведение в двенадцатиперстную кишку по зонду раствора метиленового синего облегчает диагностику. Наличиегематомы в панкреатодуоденальной зоне и в корнебрыжейки поперечной ободочной кишки может быть признаком повреждения также иподжелудочной железы. В таких случаях для полноценной ревизии следуетпроникнуть через желудочно-ободочную связку в сальниковую сумку, рассечьбрюшину вдоль верхнего края поджелудочной железы и исследовать ее. Наличиебольшой гематомы в области той или иной почки диктует необходимость рассечениябрюшины для ревизии почки и ее сосудистой ножки.

Нахождение пузырьков газа в боковыхотделах забрюшинного пространства и грязноватый цвет имеющейся там гематомыпозволяют заподозрить разрыв задней стенки восходящей или нисходящей ободочнойкишки. В таких случаях необходимо рассечь брюшину вдоль латерального канала имобилизовать расположенный мезоперитонеально отделкишки.

Большая напряженная гематомазабрюшинного пространства может быть следствием весьма редко наблюдаемого притупой травме разрыва

После осмотра кишечника, мочевогопузыря, осмотра и пальпации всей печени, селезенки, обязательной пальпацииобоих куполов диафрагмы осуществляют тщательную ревизию забрюшинного пространства. Гематомы брыжейки,располагающиеся у самой кишечной стенки, так как эти гематомы могут бытьследствием разрыва стенки кишки в зоне, располагающейся между двумябрюшинными листками. Необнаружение такого разрыва может оказаться причинойгибели больного.

Исключив отрыв почки от сосудистой ножки,в первую очередь следует ревизовать область перехода подвздошных сосудов вмалый таз (известны случаи разрыва этих сосудов при прямом ударе, придавливающемих к относительно острому костному краю безымянной линии).

При наличии переломов костей тазабольшая забрюшинная гематома иногда возникает ибез повреждения магистральных сосудов.

Естественно, что данныепредоперационного обследования больного должны в значительной степени направлятьинтраоперационные поиски патологии. Однако ревизияво всех случаях должна быть полной, иначе могут остаться невыявленными  серьезные сопутствующие повреждения.

Общие данные о кишечном шве. При повреждении полых органов брюшной полости, еслиоперация не завершается выведением кишечных стом,возникает необходимость в ушивании обнаруженныхран или в резекции кишечника с наложением анастомоза. В этих случаях используюттот или иной вид кишечного шва.

Ручной кишечный шов. Большинство хирурговкак при плановых, так и при экстренных операциях на желудке и кишечникепредпочитают привычный, ставший стандартным двухрядный кишечный шов Ламбера — Альберта. При этом первый ряд, как правило,накладывают непрерывной кетгутовой нитью, которуюперехлестывают после каждого стежка, благодаря чему шов не ослабевает истановится гемостатичным. Однако достигаемая такимобразом гемостатичность вызывает ишемию широкойзоны сшиваемых тканей, что отрицательно сказывается на процессе регенерации.Кроме того, при наложении шва на переднюю губу анастомоза слизистая оболочкаплохо заправляется в просвет органа и края ее между отдельными стежками нитинеизбежно пролабируют наружу. После наложениявторого ряда швов участки плохо заправленной слизистой прикрываются стенкамисшиваемых органов и оказываются в замкнутом пространстве между первым и вторымрядами швов. Это приводит к развитию воспаления с образованием микроабсцессов втолще шва.

Хотя хорошая герметичность, создаваемаятехнически правильно наложенным вторым (серозно-мышечным) швом, и обеспечиваетв большинстве случаев заживление, однако шов Ламбера—Альберта необходимо признатьнедостаточно совершенным. Если при плановых операциях несостоятельность такогошва (за исключением толстой кишки) развивается относительно редко, то привмешательствах по поводу травматического повреждения кишки при сочетанной травме (т. е.при вмешательствах, выполняемых, как правило, в относительно поздние сроки,при загрязнении брюшной полости и у резко ослабленных травмой и шоком больных)шов Ламбера—Альберта таит в себе серьезную угрозу. При операциях же натолстой кишке после наложения этого шва и при плановых операциях довольно частонаблюдается несостоятельность шва.

Не только при травме, но и при любыхиных операциях на желудке и кишечнике мы настоятельно рекомендуемпользоваться другим видом двухрядного кишечного шва, используя для первогоряда способ Пирогова.

Н. И. Пирогов предложил при наложении однорядного швапрошивать серозную и мышечную оболочку, проводя иглу у самого края слизистойоболочки. Рекомендованное В. П. Матещуком (1951) завязывание узлов со стороны просветаорганов облегчает процесс отхождения нитей иявляется ценным усовершенствованием шва Пирогова.

Однако при любом типе однорядногоузлового шва преждевременное прорезывание хотя бы одной лигатуры, развязываниехотя бы одного из многочисленных узелков могут привести к катастрофе. Именноэтим следует объяснить т^т факт, что весьмафизиологичным однорядным узловым швом Пирогова — Матешукапользуются сравнительно немногие хирурги. В то же время применение второгоряда делает такой шов безопасным, сохраняя все преимущества шва Пирогова. Приэтом узловой шов с успехом может быть заменен непрерывным кетгутовым, но без прошиванияслизистой оболочки.

Наложение рекомендуемого нами типа шваосуществляют следующим образом. По намеченным линиям рассечения (или пересечения)сшиваемых друг с другом органов острым скальпелем проводят разрезы серозной и мышечнойоболочек до подслизистого слоя. Лигируют сосуды подслизистого слоя посредством обкалывания их иглой с тонкой кетгутовой нитью. Можнопользоваться и нерассасывающимся материалом, так как в послеоперационном периоделигатуры отторгаются в просвет органа. После рассечения слизистой оболочки внепосредственной близости от лигатур непрерывным кетгутом накладывают простой обвивной шов на обе губы анастомоза таким образом,чтобы прошитыми оказались серозная и мышечная оболочки вместе с подслизистым слоем. Через подслизистыйслой игла должна проходить у самого края слизистой оболочки.

Необходимо помнить, что 75% прочностистенки кишки обеспечены именно подслизистым слоем. Непрошиваниеже слизистой практически не отражается на механической прочности шва.

Слизистая оболочка при непрерывном кетгутовом шве, наложенном по принципу Н. И.Пирогова, нигде не пролабирует между стенками икрая ее хорошо соприкасаются друг с другом. Максимальная атравматичность и тщательность при наложении данногошва, как показывают, в частности, наши экспериментальные наблюдения,обеспечивают заживление с относительно умеренно выраженной воспалительнойреакцией. Даже и один ряд такого шва мог бы обеспечитьзаживление кишечной раны, однако для большей безопасности мы всегда накладываем второй ряд.Второй ряд швов может быть как узловым шелковым, так и непрерывным сиспользованием тонкого хромированного кетгута. Если имеется возможность, толучше пользоваться атравматическими иглами. Мыпредпочитаем накладывать вначале внутренний (первый) ряд швов и на заднюю, ина переднюю губы анастомоза, прикрывая его затем циркуляторновторым рядом шва.

Непременным условием при наложениианастомозов должно быть обеспечение полного отсутствия натяжения сшиваем ых органе в. При возникновениинатяжения необходимо произвести дополнительную мобилизацию или прибегнуть к подшиванию органов к той или иной стенке животашвами, снимающими натяжение в зоне анастомоза.