Смекни!
smekni.com

Травма живота (стр. 7 из 11)

Рекомендуемый тип двухрядного шва без прошивания слизистой оболочки мы испытали при многихсотнях операций. Он позволяет устранить большинство недо­статков, присущих какстандартному двухрядному, так и однорядному шву ПироговаМатешука, усиливая в то же время их положительныестороны. Несостоятель­ность такого типа шва (как и явления анастомозита) при технически правильном его наложениии при отсутствии предшествовавшего перитонита наблюдается предельно редко.

Данный шов мы рекомендуем использоватькак при наложении анатомозов, так и при ушивании ран кишки и желудка.

Механический шов. Сократить время,затра­чиваемое на наложение анастомоза, можно при исполь­зовании отечественныхсшивающих аппаратов ПКС-25, КЦ-28, СПТУ, НЖКА. Кроме того, эти аппараты дают возможностьхорошо сформировать анастомоз даже при выполнении операции начинающим хирургом.

Однако применение сшивающих аппаратовне исклю­чает необходимости в наложении второго ряда шва в ви­де обычногоручного серозно-мышечного шва. Кроме то­го, при любом шве, будет ли он нитянымручным или ме­ханическим, соединяющим ткани при помощи металли­ческих скрепок, по ходу канала, образующегося вокругшовного материала и неизбежносообщающегося с про­светом полого органа, всегдапроисходит просачивание инфицированного содержимого в толщу соединяемых тканей.Это неминуемо приводит к более или менее выраженному воспалительному процессупри любом типе кишечного шва.

Отмеченный недостаток кишечного шваотсутствует при компрессионном соединении полых органов,основанном на действии длительного сдавления тканей.Данный принцип соединения был хорошо извес­тен еще в конце прошлого—началетекущего столетия и широко использовался при применении пуговки Мерфи и ее модификаций. Однако техническиевозможности то­го периода не позволяли устранить целый ряд отрица­тельныхсвойств сдавливающих конструкций. Появление современных новых материалов исовременный уровень развития техники вновь делают использование компрес­сионногосоединения тканей актуальной задачей.

В НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Н.Н. Каншин (1972) в содружестве с группой конструк­торовразработали и апробировали новые типы устройств, позволяющие накладыватьанастомозы с использованием принципа длительного сдавления.

Для наложения анастомозов на толстойкишке пред­назначен аппарат, несущий легкие кольцевые сдавливаю­щие элементы, снабженые прокалывающими и запорными игламиамортизаторами. Три сменные головки аппа­рата позволяют накладывать анастомозытрех различ­ных диаметров (от широкого анастомоза на ампуле пря­мой кишки доотносительно узкого илеоколоанастомоза). Техникаприменения этого аппарата не отличается от применения ПКС-25, КЦ-28 и СПТУ,кроме отсутствия необходимости в обязательном наложении дополнитель­ногоручного циркулярного серозно-мышечного шва.

Иглы сдавливающих элементов прокалываютсоеди­няемые ткани в той зоне, котораяподвергается компрес­сии под воздействием амортизаторов, мумифицируется иотторгается вместе со сдавливающими элементами в про­свет кишечной трубки через7—9 дней после операции. Срастание тканей происходит в области соприкоснове­ниякишечных стенок кнаружи от зоны сдавления. Через сдавленные ткани инфекция неможет проникнуть в зону срастания, благодаря чему в этой области развиваетсялишь минимальная воспалительная реакция.

При пользовании аппаратом для наложениятолстокишечных анастомозов необходимо следить, чтобы диа­метр сдавливающихколец был меньше диаметра попе­речного сечения кишки. Для этого необходимоустанав­ливать на аппарат нужную сменную головку, диаметр которой соответствуетдиаметру сдавливающих колец.

Соединение тканей по принципукомпрессионного с последующим отторжением сдавленных тканей может быть полученои при наложении анастомозов с помощью обычных аппаратов, сшивающих кишечныестенки метал­лическими скрепками. Для этой цели Н.Н. Каншин (1976)предложил укреплять на рабочих поверхностях сшивающей части аппарата эластичныепрокладки.

Концы металлических скрепок в момент прошивания прокалывают вначале одну прокладку, затемстенки того и другого органа и, наконец, вторую прокладку. Продви­гаясь дальше,концы скрепок под влиянием специального профиля лунок упорной части аппаратасгибаются и фик­сируют прокладки в положении, сохраняющем достигну­тое сдавление расположенных между ними стенок соеди­няемыхорганов. Помимо того что срастание при таком типе шва происходит в асептическихусловиях, осуще­ствляется также и идеальный гемостаз,который при ис­пользовании сшивающих аппаратов без прокладок не всегда бываетнадежным.

Для круговых аппаратов (СПТУ, ПКС-25, КЦ-28) Н. Н. Каншиным(1977) была создана специальная на­садка, позволяющая удалять после прошиванияупорную головку через кольцевое отверстие прокладок без разбо­рки инструмента.Аппарат НЖКА можно использовать для наложенияанастомоза с прокладками без примене­ния каких-либо сложных дополнительныхприспособ­лений.

На сшивающих поверхностях аппарата НЖКАпро­кладки (полоски полиэтиленовой пленки) можно укре­питьс помощью тонких резиновых хомутков, прижи­мающихпрокладки к металлу у основания браншей вне зонырасположения скрепок.

После отторжения сдавленных и лишенныхкрово­снабжения тканей мягкие прокладки (кольцевые, плас­тинчатые) беззатруднений мигрируют вместе со скрепка­ми по пищеварительному тракту,выделяясь через 8— 12 дней после операции естественным путем наружу. В областианастомоза не остается никаких инородных тел, способных поддерживать воспалительныйпроцесс.

Повреждения полых   органов.

Как при закрытой, так и при открытойтравме наиболее ча­сто поврежденной оказывается поперечная ободочная кишка,второе место по частоте повреждений занимает сигмовиднаякишка, третье—восходящая и нисходящая. Прямая кишка повреждается относительноредко.

При обнаружении внутристеночной гематомы толстой кишки зону гематомыследует погрузить в складку ки­шечной стенки с помощью серо-серозных швов.

При повреждениях, не проникающих впросвет кишки (разрыв серозной и мышечной оболочек), рану ушивают узловымишелковыми швами или непрерывным кетгутовым серозно-мышечнымшвом.

Тактика при проникающих разрывахтолстой кишки должна быть различной в зависимости от срока, прошед­шего смомента травмы, и от связанной с ним выражен­ности воспалительной реакциибрюшины.

Во время операции, произведенной впервые 6—7 ч после травмы, при отсутствии выраженных признаков гнойногоперитонита раны, не распространяющиеся на брыжеечный край кишки, подлежат ушиванию (размоз­женные края раны при этом следуетиссечь с обкалыванием сосудов подслизистого слоя). При ранах, распрост­раняющихсяна брыжеечный край, а также при множе­ственных ранах, располагающихся на однойкишечной петле, или при ране большой протяженности поврежден­ный отдел кишкиследует резецировать с наложением анастомоза ручным швом (без прошивания слизистой!) конец в конец илимеханического анастомоза конец в ко­нец либо конецв бок.

Механический анастомоз может бытьналожен аппа­ратами КЦ-28, СПТУ, НЖКА или аппаратом Каншина. Прирезекции поврежденной сигмовидной кишки аппа­ратвводят через анальное отверстие и накладывают анастомоз конец в конец пометодике, используемой при передней резекции прямой кишки.

При необходимости резецироватьвосходящую или нисходящую ободочную кишку следует на всем протяже­ниисоответствующего бокового канала вдоль кишки рас­сечь брюшину и тупо отделитькишку от задней брюшной стенки, придав таким образом кишке большую подвиж­ность.Кровоснабжение кишки при этом не нарушается. Для сообщения аналогичнойсвободной подвижности по­перечной ободочной кишке необходимо пересечь (междулигатурами) желудочно-ободочную связку или отделить последнюю от кишки вместе сбольшим сальником.

Кишку резецируют, пережав еепредварительно за­жимами Кохера. После этого,удалив зажим, располо­женный на приводящем конце кишки, накладывают кру­говойсерозно-мышечный (кисетный) кетгутовый шов, аотводящий конец кишки ушивают кетгутовой нитью, ок­ружаястежками зажим, как это делают при ушивании культидвенадцатиперстной кишки при резекции желуд­ка. Удалив зажим Кохера,незатянутые стежки нити еще больше расслабляют и между ними в просвет кишки вво­дяттот или иной сшивающий аппарат без упорной голов­ки. На расстоянии 5—10 см отконца кишки стенку ее прокалывают штоком аппарата и устанавливают упор­нуюголовку. Снимают зажим с приводящего конца киш­ки, вводят в этот конец головкусшивающего аппарата и затягивают кисетный шов.

После срезания излишка нитей кисетногошва сбли­жают головки аппарата до появления на штоке скобочно­го аппаратаконтрольного отверстия (при использовании аппарата Каншина сближение головокпроизводят до упора). Производят сшивание и аппарат удаляют. Затя­гивают стежкиобвивного шва на отводящей петле, за­крывая такимобразом просвет кишки. Одним из концов этой нити накладывают второй(серозно-мышечный) ряд шва. Дополнительно сверху накладывают несколько уз­ловыхшелковых швов.