Смекни!
smekni.com

Травма живота (стр. 8 из 11)

При пользовании скобочным аппаратомсоздают вто­рой ряд швов анастомоза. При наложении анастомоза с помощьюаппарата Каншина можно ограничиться 2—4 поддерживающими серозно-мышечнымишвами, накла­дываемыми за пределами расположения сдавливающих элементов.

При операции, выполняемой в условияхперитонита, ушивание ран толстой кишки и наложениеанастомоза слишком часто приводят к развитию несостоятельности швов даже приформировании разгрузочных кишечных стом. Приперитоните стремятся не оставлять кишечных швов в брюшной полости. Применяемоеиногда ушива­ние кишечной раны с вшиванием петли кишки в рану брюшной стенки вусловиях перитонита редко приводит к успеху, так как швы через несколько днейпрорезают­ся, рана брюшной стенки нагнаивается и кишка с от­крывшимся свищомускользает в брюшную полость.

Перемещение кишки с ушитой в условияхперитони­та раной в забрюшинный карман, какправило, также не спасает больного.

При перитоните поврежденный участок противобрыжеечной стенки толстой кишки следуетвыводить на пе­реднюю брюшную стенку (через специальный разрез) в виде колостомы, используя при этом технические приемы, рекомендуемыепри наложении двуствольного противоес­тественного заднего прохода. Разрезбрюшной стенки должен быть небольшим, соответствующим выводимой наружу сложеннойвдвое кишечной петли. Под кишечную петлю следует подвести резиновую трубку свведенным в нее плотным стержнем.

Если повреждена малоподвижная частькишки, то ее следует мобилизовать, так как кишка должна быть выве­дена наружубез всякого натяжения.

При ране, захватывающей брыжеечнуючасть кишки, кишечную трубку необходимо пересечь иоба конца ее вывести на переднюю брюшную стенку через две неширо­киеконтрапертуры. Однако при простом подшивании стеноккишки к краям кожи в условиях перитонита швы способны быстро прорезаться.Выведенная кишка вслед­ствие этого может погрузиться в брюшную полость. Дляпрофилактики такого тяжелого осложнения мы разрабо­тали особую тактикувыведения кишки.

При перитоните перед пересечением ( или резекцией) кишки мы пережимаем ее зажимами Кохера и пересека­ем по краю зажима. Для того чтобы кишечноесодержи­мое не загрязняло операционное поле при выведении кишки, тот и другойконец ее временно ушиваем. Можно пересечь кишку аппаратом НЖКА с силиконовыми про­кладками.После этого отрезки кишки, подлежащие выведению, протираем раствором йодоната. Выводить кишку (через небольшуюконтрапертуру) следует не ме­нее, чем на 5—6 см над уровнем кожи.

Выведенный конец кишки свободно, непережимая его просвета, окружаем несколькими турами марлевого там­пона, ширинакоторого должна соответствовать длине выведенного участка кишки. Чтобысозданная вокруг кишки муфта сохраняла монолитность, поверхностный тур марлификсируем отдельными швами к подлежащим слоям. Затем снимаем с выведенной кишкивременный шов, раскрываем кишку и подшиваем ее циркулярно в виде розетки кверхнему краю марлевой муфты.

Еще раз подчеркиваем, что марлеваямуфта не должна нарушать проходимость выведенной кишки.

Таким образом, кишка оказываетсяфиксированной не к коже, а высоко над ней к марле. Муфту мы не удаляем долго,пока кишка не срастется с передней брюшной стенкой.

Когда сформированный таким образом свищначнет функционировать, то в первые дни в полиэтиленовый ме­шочек калоприемника погружают выведенную кишку вместе с марлевоймуфтой.

При выполнении операции важно, чтобыотверстие в брюшной стенке строго соответствовало диаметру выве­денной кишки.При излишнем отверстии кишка будет плохо срастаться с брюшной стенкой и рядом сней мо­жет произойти эвентрация других кишечныхпетель. При чрезмерно узком отверстии, помимо пережатияпросвета, окажется нарушенным отток крови от кишки; возникаю­щий вследствиеэтого резко выраженный отек кишечной стенки будет способствовать постепенной тракции до­полнительных участков кишки из брюшнойполости наружу.

При обнаружении в послеоперационномпериоде на­растающего отека выведенной кишкинеобходимо под местной анестезией несколько расширить отверстие в брюшной стенке (это в полной мереотносится и к выве­дению хоботка тонкой кишки).

При наличии перечисленных вышепоказаний к резек­ции толстой кишки в условиях перитонита (после выпол­нениярезекции) вместо наложения анастомоза необхо­димо вывести наружу оба ее концапо описанной выше методике. Оставлять в брюшной полости ушитый наглухо отводящийконец кишки при перитоните опасно.

При повреждении прямой кишки в условияхперито­нита необходимо пересечь сигмовидную кишкуи вывести наружу раздельно оба ее конца, так как наложение дву­ствольногопротивоестественного заднего прохода не полностью исключает возможностьпоступления в пря­мую кишку кишечного содержимого. Края раны отклю­ченнойподобным образом прямой кишки целесообразно соединить несколькими швами,фиксировав к одному из них конец двухпросветной силиконовой трубки, предна­значенной для аспирации спромыванием. Область раны и трубку при перитоните необходимо отгородить отбрюшной полости тампонами.

В ряде случаев подобную тактику можноиспользо­вать и при локализации повреждения в других малопод­вижных отделахтолстой кишки, если мобилизация киш­ки оказывается трудновыполнимой.При этом операцию обязательно сочетают с пересечением подвижного отде­ла кишкивыше области повреждения для выведения на­ружу обоих концов по описанной вышеметодике.

2.Повреждения тонкой кишки. Хирургиче­ская тактика при повреждениях тонкой кишкине должна существенно отличаться от описанной выше тактики, ре­комендованной нами при травме толстой кишки. Так,при вмешательстве, производимом до развития перитонита (для тонкой кишки впервые 18 ч, а иногда и дольше), можно прибегать к ушиваниюран или к резекции кишки с наложением анастомоза. В отличие от повреждений толс­тойкишки тонкая кишка иногда оказывается на некото­ром протяжении оторванной отбрыжейки, что служит по­казанием к резекции участка кишки, лишенного крово­снабжения.

При наличии гнойного перитонита ушивание ран тон­кой кишки, а тем более наложениеанастомоза почти всегда завершается неблагоприятным исходом. Так, из 16пострадавших, у которых в нашем институте в услови­ях перитонита был наложен тонкокишечный анастомоз, 12 погибли вследствие несостоятельностишвов. Поэтому при выраженном гнойном перитоните мы считаем необхо­димымвыводить кишечные стомы при повреждении не толькотолстой, но и тонкой кишки.

Такая тактика едва ли вызовет укого-либо возраже­ния при повреждении конечных отделов подвздошной кишки, таккак с постоянной концевой илеостомой можно жить напротяжении многих лет. В то же время полный высокий тонкокишечный свищ,казалось бы, несовместим с жизнью и быстро должен привести к истощению, необ­ратимымэлектролитным сдвигам и гибели больного. Од­нако, как показал ряд нашихнаблюдений, технически правильно наложенный искусственный концевой свищ даженачального отдела тонкой кишки при проведении рддаспециальных мероприятий и осуществлении хорошо организованного ухода за больнымне только не ведет к гибели, но при тяжелом перитоните, обусловленном по­вреждениемкишки, является единственным средством спасенияжизни больного. Приводящий и отводящий концы пересеченнойтонкой кишки следует вывести в виде двух хоботков через рас­положенные нанебольшом расстоянии друг от друга контрапертуры ификсировать к марлевым муфтам, как это описано выше (см. раздел «Повреждениятолстой кишки»).

В отводящую петлю пересеченной кишкинеобходимо внести мягкую (лучше тонкостенную силоконовую)труб­ку, которую в последующем используют для утилизации выделяющегося изверхней стомы химуса. Обычная меди­цинская трубка из красной резины не пригоднадля этой цели, так как при перитоните может вызвать сквозной пролежень тонкойкишки, что мы наблюдали в нашей практике.

Когда после уменьшения под влияниемпроводимой терапии проявлений перитонита начнет функционировать верхний свищ,содержимое, получаемое из него, на про­тяжениисуток многократно вводят в нижний свищ. Чем длиннее выведен хоботок верхнегосвища, тем удобнее со­бирать его отделяемое в пленочный калоприемник. Для удобства утилизации химуса мягкуютрубку, введенную в отводящую петлю кишки, можно соединить со шлангом, идущимот воронки, укрепленной на медицинском шта­тиве (рис. 40).

По ликвидации выраженного парезажелудочно-ки­шечного тракта больного можно начинатькормить жид­кой пищей, продолжая вводить в нижнюю стомувсе со­держимое, выделяемое верхним свищом. Если с перито­нитом удаетсясправиться, то через некоторое время (не­дели через 3 после операции) можновосстановить непре­рывность пищеварительного  тракта   хирургическим путем.

Разрывы двенадцатиперстной кишкирассмотрены в разделе, посвященном повреждениям органов забрюшинного пространства.