Смекни!
smekni.com

Травма живота (стр. 9 из 11)

3.Разрывы желудка. Повреждения желудка при тупой травмевесьма редки и обычно относятся к кардиальномуотделу или телу желудка. В практической дея­тельности чаще всего приходитсяиметь дело с ножевыми и огнестрельными ранениями данного органа. Разрыв же­лудкаможет произойти при одновременном разрыве ди­афрагмы.Рану желудка необходимо ушить двухрядным ручным швом.

4.Поврежден и я желчного пузыря. Над­рывы серозной оболочки желчного пузыряушивают тонкой нитью на атравматичной игле. При сквозном его разрыве следует произвеститипичную холецистэктомию. Неосложненная холецистэктомия нетребует подведения тампонов. Однако к ложу удаленного желчного пузыря следуетустановить силиконовую трубку с боковыми отверстиями,проводя ее конец до сальникового отверстия. Второй конец трубки через проколбрюшной стенки выводят наружу.

 При отсутствии отделяемого трубкуудаляют через 2 дня после операции.

 5.Повреждения мочевого пузы ря. Такие повреждения,чаще сочетающие  ся с переломами костей таза, как правило, удаетсядиагностировать          до операции. В период проведения противошоковых  мероприятий           в поврежденном моче  вом пузыре долженнаходиться постоянный катетер.

При ране внутрибрюшнойчасти мочевого пузыря перед ее ушиванием необходимо тщательно осмотреть внутреннюю поверхность органадля исключения дополнительных повреждений. Еслирана не переходит на внебрюшинную          часть  мочевого пузыря, то ее можноушить двухрядным швом (прошивая подслизистый слой)без наложения эпицистостомы, ограничившись применениемв раннем послеоперационном периоде постоянного кате­тера.

Раны внебрюшнойчасти мочевого пузыря, помимо ушивания, требуютналожения эпицистостомы и обяза­тельного дренирования околопузырной клетчатки.Вмес­то применявшегося в прошлом дренирования околопу­зырной клетчатки по БуяльскомуМак-Уортеру с про­ведениемрезиновой трубки через запирательноеотверс­тие можно воспользоваться двухпросветным силиконовым неприсасывающимся дренажем, проводимымчерез прокол брюшной стенки, или же дренажем с микрокана­лом для промывания.Постоянная аспирация в послеопе­рационном периоде предупредит развитие мочевыхза­теков.

Повреждения  паренхиматозныхорганов.

1.По­вреждения селезенки. Если при ножевых ранени­ях иногда существуетвозможность ушить рану селезен­ки, то при разрывах, вызванных тупой травмой,как пра­вило, следует производить спленэктомию.При отсутствии противопоказаний производят реинфузиюизлившейся в брюшную полость крови.

2.Повреждения печени. Закрытые поврежде­ния печени обычно подразделяют наповреждения без нарушения целости капсулы (ушиб, субкапсулярнаяге­матома, глубокая гематома печени) и с нарушением це­лости капсулы (разрыв,отрыв части органа, размозжение), указывая приэтом, сопровождается ли поврежде­ние паренхиматозным кровотечением иликровотечением из крупных сосудов.

Наиболее часто наблюдаются разрывыткани печени (чаще верхней поверхности). В 20% отмечаются размозжения, в 25% — подкапсульныеи внутрипеченочные ге­матомы.

Основной задачей при хирургическомвмешательстве по поводу повреждения печени является остановка кро­вотечения иудаление нежизнеспособных печеночных тканей.

Поверхностные (глубиной до 1—2 см)трещины, не дающие кровотечения, не требуют наложения швов. Бо­лее глубокиеповреждения, не проецирующиеся на про­хождение основных печеночных сосудов,ушивают уз­ловыми кетгутовыми швами,предварительно лигировав обнаруженные кровоточащие сосуды. Желательно в швы захватывать уложенный нарану участок хорошо кровоснабженного большогосальника (изолированный лоскут сальника применятьне следует, так как, некротизируясь, он можетспособствовать развитию инфекции).

При наложении швов пользуются большойизогнутой колющей иглой, позволяющей прошить полностью всю толщу краев и днораны. Оставление неушитых полостей («мертвыхпространств») приводит к образованию внутрипеченочныхгематом, дающих в последующем тяжелые осложнения. Чтобы швы не прорезывались,их затягива­ют и завязывают лишь после окончательного наложения всех швов.Ассистент сближает пальцами края раны, а хирург поочередно завязывает швы,затягивая их не слишком туго.

При наличии размозженных краев раны ихиссекают по типу хирургической обработки, удаляя все нежизне­способные ткани.Кровоточащие сосуды и открытые внут­рипеченочныежелчные протоки лигируют.

Если не удается быстро остановитьмассивное крово­течение из сосудов печени, следует пережать печеночно-двенадцатиперстнуюсвязку, введя палец в сальниковое отверстие. Уменьшая степень пережатия, обнаруживают и лигируют кровоточащиепеченочные сосуды. Срок вы­ключения печени из кровообращения не должен превы­шать10 мин. При редко встречающейся необходимости продлить этот срок приходится периодически прекращать пережатие, восстанавливаяна некоторое время проходи­мость воротной вены и печеночной артерии.

Широкую рану, образующуюся послеиссечения раз­мозженных тканей, часто не удается ушить описанным выше способом.После выполнения тщательного гемостаза рану можноукрыть большим сальником, фиксировав его к краям раны слабо затягиваемыми швамии помес­тив под сальник перфорированную (желательно двух-просветную)силиконовую трубку для оттока крови и желчи впослеоперационном периоде.

К применению при разрывах печенимарлевых тампо­нов, весьма популярному в прошлом, в настоящее время отношениерезко изменилось. Именно тампоны очень часто оказываются главной причинойтяжелых послеопе­рационных осложнений (рецидив кровотечения, нагное­ние) игибели больного. К тампонированию марлей можно прибегать как к крайней мерелишь при невоз­можности остановить кровотечение другими методами. Вместе с темвременное интраоперационное использова­ниетампонов, смоченных горячим изотоническим раство­ром хлорида натрия, является удобным и рациональным техническим приемом.

К появившемуся за последнее время увлечению широ­кимирезекциями, лобэктомиями при травме печени сле­дуетотноситься критично, не расширяя чрезмерно масштаба операции, особенно убольных с сочетанной травмой. Нужно стремитьсяудалить нежизнеспособные ткани и остановить кровотечение. Лобэктомия для дости­жения этой цели становитсянеобходимой у весьма не­большого числа пострадавших. Большую помощь в оп­ределенииобъема вмешательства оказывает селективная ангиография.

Операцию заканчивают обязательным подведением к рапе печени силиконового дренажа, который удаляют лишь послеполного прекращения поступления по нему отделяемого.

Повреждения органов забрюшинного пространства.

1.Повреждения двенадцатиперстной кишки. Разрыв забрюшинной части двенадцатиперстной кишки чаще всегоимеет поперечное направление. Иног­да наблюдается полный поперечный разрыв кишки.

После экономного иссечения краев ранынакладыва­ют двухрядный шов. При полном циркулярном разрыве накладываютанастомоз конец в конец. Брюшину над кишкой ушивают, по возможности перитонезируя ею ли ниюшвов. В забрюшинное пространство через надре: брюшины сбоку от кишки устанавливают двухпросветную силиконовуютрубку для постоянной аспирации с промыванием. Свободный конец трубки выводятнаружу через прокол брюшной стенки справа отсрединного раз­реза. Необходимо следить, чтобы дренажная трубка несоприкасалась с линией швов на кишке. В двенадцати­перстную кишку трансназально(или по типу гастросто-мы) вводят зонд длядекомпрессии.

При неуверенности хирурга в надежностиналожен­ных на двенадцатиперстную кишку швов, помимо дрени­рования забрюшинной клетчатки и наложения микрогастростомы с заведением в двенадцатиперстнуюкишку от­носительно мягкой дренажной трубки, имеющей боковые отверстия, необходимо пересечь начальный отдел тощей кишки и, отступя на 50—70 см от места пересечения,на­ложить У-образный анастомоз по Ру. Свободный конец пересеченной кишки следуетвывести в левом подреберье в виде концевой стомы (еюностома по Майдлю). Еюнос-тома позволяет проводить полноценное энтеральное кормление, минуя двенадцатиперстнуюкишку, и одно­временно утилизировать химус, аспирируемыйиз двенад­цатиперстной кишки.

При наличии большого дефекта стенкидвенадцати­перстной кишки, который трудно ушить обычным путем, в ранние срокиможно анастомозировать этот дефект с петлей тощейкишки.