Министерство здравоохранения РФ
Тюменскаягосударственная медицинская академия
(методические рекомендации)
Тюмень -2000 г.
Методические рекомендациипо теме: «Травмы живота». Содержат краткие сведения по структуре содержаниятемы, системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия. Длясамостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературныеисточники по вопросу диагностики, тактики и лечения травм живота. Предложеныситуационные задачи для контроля уровня знаний студентов.
Полностью соответствуютрекомендациям по составлению методической разработки для преподавателей истудентов, изданным в Тюменской государственной медицинской академии в 2000 г.
Предназначены длястудентов медицинских ВУЗов.
Методические рекомендациисоставлены к.м.н. А.А. Аксариным,
Шнейдер В.Э..
Рецензенты:
Утверждены на заседанииЦКМС ТюмГМА «____»_____________2000 г.
1.Темазанятия.Диагностика, тактика и лечение травм живота.
2.Значениеизучения темы.Тяжесть клинического течения и исходов травматических повреждений органовбрюшной полости характеризует данную патологию как одну из трудных главургентной хирургии. В наш техногенный век с каждым годом количествотравматических повреждений возрастает, и нет никакой надежды на их снижение.Травмы живота известны хирургам с давних пор, они приносят больным чрезвычайнотяжёлые физические и моральные страдания, и нередко создают угрозу для жизнибольных. Ещё в начале 20 века повреждения органов брюшной полости были фатальными.Но, несмотря на значительные достижения в организации хирургической помощинаселению, травмы живота нередко заканчиваются летально. Оказание хирургическойпомощи больным с травмой живота остаётся трудной и не всегда разрешимой задачей,одну из главных ролей в которой играет своевременная диагностика и экстреннаятранспортировка пациентов в хирургический стационар. Об этом свидетельствуетвысокая летальность больных с травмами живота в Тюменской области (1 место посмертности).
3.Цель занятия.
На основе знаний опатофизиологических процессах, которые происходят в организме больного притравме живота, этиологии, клиники и принципах лечения больных с этой патологиейуметь поставить и обосновать полный клинический диагноз, провестипредоперационную подготовку, а в дальнейшем, в зависимости от клиники иоперационных находок определить тактику хирургического лечения.
Для этого надо:
1. Знать:
1) Анатомию брюшной полости и забрюшинного пространства;
2) Патофизиологию брюшины;
3) Клинику травмы живота, диф.диагностику различныхповреждений;
4) Основы предоперационной подготовки и послеоперационноговедения, больных с травмой живота.
5) Современные способы лечения травмы живота, их преимуществаи недостатки;
6) Послеоперационные осложнения травм живота.
2. Уметь:
1) Провести клиническое обследованиебольного с травмой;
2) Провести дифференциальную диагностикус другими острыми хирургическими заболеваниями;
3) Читать результаты лабораторных иинструментальных методов исследования;
4) Поставить и обосновать полныйклинический диагноз.
3. Иметь представление:
1) О ходе и этапах операции при травмеживота;
4. Иметь навыки:
1.Проведения диагностических и лечебных манипуляций при травме живота.
Вопросы базовыхдисциплин, необходимых для усвоения данной темы.
1. Нормальная анатомия:
1) Анатомия органовбрюшной полости и забрюшинного пространства;
2) Анатомия брюшиныи передней брюшной стенки.
2. Топографическая анатомия иоперативная хирургия:
1. Топографическая анатомия органовбрюшной полости и забрюшинного пространства;
2. Виды разрезов на брюшной стенке при травмеживота;
3. Виды кишечных швов;
4. Правила выполнения ПХО ран.
3. Патофизиология:
1) Патофизиологические изменения брюшиныи органов брюшной полости при травме.
4. Пропедевтика внутреннихболезней:
1) Методыфизикальных и лабораторных исследований органов брюшной полости.
5. Рентгенология:
1) Рентгенологические методыисследования больных с травмой живота (рентгенография, -скопия).
Необходимые сведения можно получить из учебных иметодических пособий на соответствующих кафедрах.
Б.Задание на проверку и коррекция исходного уровня знания.
Задачи.
Задача№ 1
БольнойД., 42 лет, поступил в хирургическое отделение, через 12 часов с момента травмы(в 12 часов ночи на заводе больной упал и ушиб верхнюю часть живота о станок).Всю ночь лежал в медпункте завода. Отмечал небольшие боли в правом подреберье,которые уменьшались после введения баралгина. При осмотре в приемном отделениивыявлено, что живот втянут, брюшная стенка в дыхании не участвует. СимптомЩеткина-Блюмберга положителен. Больной срочно взятна операцию, где обнаружено небольшое количество желчи в брюшной полости,имбибиция желчью корня брыжейки поперечно-ободочной кишки; желчь просвечиваетчерез брюшину около двенадцатиперстной кишки.
1. Диагноз? 2.Какие ошибки допущены на догоспитальномпериоде? 3. Что можно заподозрить по операционным находкам?
Ответ: 1. Диагноз: Тупая травма живота. 2. Больной вовремя не доставлен в дежурную больницу. Введение анальгетиковуменьшило выраженность клинических симптомов. 3. На операции по даннымпризнакам (просвечивание желчи через брюшину ДПК, имбибицияжелчью корня брыжейки поперечно-ободочной кишки) можно заподозрить повреждениеДПК.
Задача №2
Больная С., 19 лет поступила в больницу скорой помощи,через 40 минут с момента травмы (упала с 4 этажа). При поступлении состояниетяжёлое, без сознания (кома 2), кожные покровы бледные, отмечаютсямножественные ссадины и небольшие раны головы и передней брюшной стенки,деформация правого бедра и левого предплечья, А/Д 80/30 мм.рт.ст., ЧСС 120I.При пальпации живот мягкий на пальпацию не реагирует.
1. Какиедиагностические мероприятия необходимо выполнить? 2. Что можно по нимзаподозрить? 3. Тактика в зависимости от диагностических находок?
Ответ: 1. Необходимо наложить лапароцентез. 2. Приналичии крови или кишечного содержимого - тупая травма живота. 3. При наличиикрови и кишечного содержимого - экстренная лапаротомия. При отсутствиипатологического содержимого - подпор 400 мл 0,9% натрия хлорида и наблюдение втечение 24-48 часов.
Задача №3.
Больная К., 21 года поступила в больницу, через 24часа с момента драки (в драке получил удар ножом в поясничную область слева).При поступлении состояние тяжёлое, кожные покровы бледные, тошнота, рвота, языксухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации дефанс, положительныйсимптом Щёткина-Блюмберга во всех отделах. Перистальтика выслушивается, газыотходят, стула не было. А/Д 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 110I. Hb 140г/л.Ht 47%. Status localis: в поясничной области слева имеется колото-резанная рана2,5х1,5 см. При ПХО раневой канал идёт сзади наперёд и снизу вверх, пальпаторноконец его не достигаем.
1. Какиедиагностические мероприятия необходимо выполнить? 2. Диагноз? 3. Ваши лечебныемероприятия?
Ответ: 1. Необходимо выполнить УЗИ органов брюшнойполости. 2. Проникающее колото-резанное ранение брюшной полости. Повреждениеполого органа. Разлитой перитонит. 3. Предоперационная подготовка в течение 2часов и затем экстренная лапаротомия.
Задача №4.
Больной У., 43 лет, поступил в приёмное отделениечерез 2 часа после удара ножом в живот. Общее состояние средней степенитяжести, кожные покровы бледно-розовые. Живот мягкий, болезненный воколопупочной области, где имеется колото-резанная рана 3,5х2,0 см сэвентрированной прядью большого сальника. Симптом Щёткина-Блюмбергаотрицательный. А/Д 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 90 в 1 мин.
1.Диагноз? 2.Какие дополнительные диагностическиеисследования необходимо выполнить? 3. Ваши лечебные мероприятия?
Ответ: 1. Проникающее колото-резанное ранение брюшнойполости. Эвентрация пряди большого сальника. 2. Для диагностики не требуются дополнительныеисследования. 3. Экстренная лапаротомия с резекцией эвентрированной прядисальника и ревизией брюшной полости.
Задача №5.
Больная П., 18 лет, поступила через 24 часа послетравмы (упала на бордюрный камень левым боком при пробежке на физкультуре).Доставлялась в медпункт института и была отпущена с диагнозом Ушиб левойрёберной дуги. УЗИ и рентгенография не выполнялись. В течении суток беспокоилитупые боли в левом подреберье. Около 1 часа назад появились резкие боли в левойполовине живота, слабость, головокружение, затруднение в дыхании при горизонтальномположении. Общее состояние тяжёлое, кожные покровы бледные. А/Д 90/50 мм рт.ст.ЧСС 100 в 1 мин. Hb 78г/л. Ht 26%. Живот напряжённый, болезненный в левыхотделах, симптом Щёткина-Блюмберга сомнительный.
1.Диагноз? 2.Какие ошибки допущены на догоспитальномпериоде? 3. Ваши лечебные мероприятия?
Ответ: 1. Тупая травма живота. Двухмоментный разрывселезёнки. Внутрибрюшное кровотечение. 2. Больная не была показана хирургу, невыпонялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 3. Экстреннаялапаротомия. Спленэктомия.
Тесты.
1.Под сочетанной травмой при механических повреждениях понимают:
а) переломы бедра и голени с одной или с двух сторон
б) переломы костей коначностей, позвоночника или тазас одновременным повреждением внутренних органов
в) переломы верхних и нижних конечностей (например,плеча и бедра, предплечья и голени и т.п.)
г) повреждения полых и паренхиматозных органов притупой травме живота
д) повреждение магистральных сосудов и нервов в однойанатомической области
2. Главной причиной высокой летальности при политравмеявляется: