В конце операции ротоглотку очищают от секрета и инородных тел посредством отсасывания. Пациента экстубируют в процессе неглубокого сна на фоне восстановившихся защитных рефлексов.
При операциях на молочной железе, абдоминопластике, симультантных операциях предпочтение отдаем многокомпонентному эндотрахеальному наркозу с использованием ингаляционного средства для наркоза, пропофола, бензодиазепинов в сочетании с анальгетиками.
Анестезиологическое обеспечение эстетических операций подразумевает также борьбу с послеоперационным болевым синдромом. Шаблонный подход к анальгезии в эстетической хирургии, не учитывающий индивидуальных характеристик пациента и вида оперативного вмешательства и предусматривающий назначение наркотических анальгетиков даже после небольших по объему операций, зачастую не дает ожидаемых результатов и приводит к увеличению количества побочных эффектов. Перспективным методом послеоперационного обезболивания является использование нестероидных противовоспалительных препаратов с удачным сочетанием обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижающего свойств. Способность неестероидных противовоспалительных препаратов блокировать метаболиты арахидоновой кислоты, участвующие в патогенезе боли и гипералгезии воспалительного генеза, наличие у препаратов этой группы как периферических, так и центральных механизмов действия, делают их незаменимыми в эстетической хирургии.
Предупреждающая анальгезия предусматривает внутримышечное введение раствора диклофенака натрия в дозе 75 мг непосредственно перед операцией и сразу же после ее окончания с последующим переходом на пероральный прием солпадеина (парацетамол + кофеина бензоат нария + кодеин) в рекомендуемой фирмой-производителем дозе (по 2 таблетки 4 раза в сутки с интервалом между приемами не менее 4 ч и ночным перерывом 8 ч).
Виды тканевой пластики
Трансплантация органов и тканей-премещение с одного участка тела на другой или с одного организма другому.
Реплантация-поражённые участки пересаживают обратно на прежнее место.
Имплантация-ткани или клетки переносят в близлежащую область.
Несвободная(связанная) или пластика на питающей ножке-связь выкроенного тканевого лоскута с исходнем ложем до тех пор, пока премещаемая часть полностью не врастёт в новое место.
Основные принципы
Разрезы кожи
Разрезы проводятся параллельно кожным линиям. Для профилактики «собачьих ушей» эллиптические разрезы на слизистых оболочках делаются по продольной оси в 3-4 раза длиннее, чем по поперечной.
Закрытие ран
Включает первичную хирургическую обработку краев кожи. Используются инструменты, не вызывающие раздавливания тканей. Избыточное натяжение дает при заживлении широкий рубец. Внутрикожные и подкожные рассасывающиеся швы уменьшают натяжение, а раннее удаление швов — размеры рубца. Для улучшения косметического результата швы на лице удаляют на 3-5-е сутки.
Трансплантация кожи
Расщепленные кожные лоскуты состоят из эпидермиса и части дермы. Кожные лоскуты во всю толщину представлены эпидермисом и всей дермой. «Взятие» кожного лоскута требует адекватного кровообращения участка-реципиента. Кожные лоскуты берут с рыхлой тканью, окружающей сухожилие и надкостницу, но никогда сухожилие или кость не обнажают.
Кожные лоскуты хранятся в течение 21 сут в стерильном физиологическом растворе при температуре +4 °С. Ячеистые кожные лоскуты позволяют закрыть больший участок; область с неровными контурами закрыть легче. Выделяющаяся жидкость скапливается под трансплантатом и способствует его приживлению. На лице и кистях ячеистые трансплантаты не применяются. При скоплении жидкости под сплошным лоскутом необходимо удалять ее отсасыванием шприцем.
Область тела с пересаженным участком кожи должна быть иммобилизована, так как при движении возможен разрыв трансплантата. Конечности после трансплантации не должны быть на вытяжении. Лоскуты пропитываются плазмой (48 ч), затем происходит врастание капилляров (2-5 сут). Трансплантат не приживется, если количество бактерий в ране превышает 105 на 1 г ткани.
Комбинированные лоскуты содержат несколько видов тканей, например ушные раковины и хрящи носа. С одного участка не берут лоскут более 1 см.
Лоскуты
Свободные лоскуты. Для закрытия прилежащих дефектов используются Z-образные, смещенные, ротационные, перемещенные и интерполированные лоскуты с кожно-подкожными сосудистыми сплетениями.
Осевые лоскуты. Их примеры: лобные, дельтовидно-грудные и сальниковые. В основе таких лоскутов лежат специфические сосуды, за счет чего они лучше васкуляризованы и более пригодны.
Фасциально-кожные лоскуты. Используются подлежащая фасция и подкожные ткани. Хорошее кровоснабжение позволяет брать более длинные лоскуты.
Мышечные или мышечно-кожные лоскуты. Представлены мышцами (с их кровоснабжением) и лежащей сверху кожей.
Свободное перемещение тканей. Многие мышечно-кожные и фасциально-кожные лоскуты имеют сосудистую ножку, которая может быть рассечена и повторно сшита с сосудами участка-реципиента.
Увеличение тканей в объеме
Увеличение тканей достигается введением стерильного физиологического раствора под кожу в течение нескольких недель. Затем увеличенные ткани удаляют, а дефект закрывают перемещением увеличенной в объеме кожи.
Реконструктивная хирургия
Молочная железа
Макромастия. Аномальное увеличение молочной железы. Уменьшение размеров достигается за счет резекции части ткани железы, сосок сохраняется на ножке или трансплантат соска и околососкового кружка перемещают на всю толщину кожи.
Птоз молочной железы. Возникает, когда сосок опущен ниже складки под молочной железой. Перемещение соска на прежнее место или замещение имплантатом зависит от причины птоза.
Гипомастия. Недостаточный объем одной или обеих желез. Увеличение возможно за счет протеза, расположенного под мышцами или под молочной железой.
Реконструкция с мастэктомией. Может быть осуществлено увеличение тканей в объеме и последующее протезирование или использован мышечно-кожный лоскут (широчайшая мышца спины или прямые мышцы живота). Восстановление проводится немедленно или с отсрочкой после лучевой и химиотерапии. По неизвестным причинам после реконструктивных операций существует повышенный риск рецидива или его недостаточной идентификации. Реконструкция используется для соблюдения симметрии.
Гинекомастия. Вторичное увеличение грудных желез у мужчин из-за увеличения тканей протока. Самая частая форма — идиопатическая или у подростков. Лечение: у подростков обычно проходит спонтанно в течение двух лет, поэтому необходимо только наблюдение. При избыточном увеличении или на протяжении более двух лет метод выбора — разрез по периферии околососкового кружка. \
Брюшная стенка и грудная клетка
Дефекты могут быть вторичными после травмы, резекции опухоли, некроза в результате облучения, инфекции или врожденного порока. Для восстановления требуется один или несколько мышечно-кожных лоскутов (широчайшая мышца спины или дельтовидно-грудная). Пролежни появляются на местах костных выступов. Их наличие говорит о большом натяжении подлежащих подкожных тканей, фасций и мышц.
Лимфангиэктатический отек
Может быть вторичным при рассечении региональных лимфоузлов или врожденным пороком развития лимфатических сосудов. Консервативное лечение состоит в приподнимании конечности и компрессии. Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативного, включает разрез кожи и ткани под кожей, трансплантаты во всю толщину кожи или расщепленные. Микрососудистые анастомозы между лимфатическими и венозными сосудами не всегда возможны.
Дефекты нижних конечностей
Небольшие дефекты тканей (менее 1 см) закрываются самостоятельно и требуют только наблюдения. Трофические язвы при заболеваниях вен реэпите-лизируются или используется расщепленный кожный лоскут. Большие дефекты, как оскольчатый перелом большеберцовой кости с повреждением мягких тканей, закрывают фасциально-кожными, мышечными или мышечно-кожными лоскутами. Локальное перемещение мышц предпочтительнее, кроме ран в дистальной трети большеберцовой кости, где'чаще применяют свободную пересадку мышц.
Современные шовные материалы
Качество шовного материала является одним из факторов, имеющих большое значение для заживления послеоперационной раны. В последнее время требования к хирургическим нитям, используемым для закрытия раны, возросли. Особенно это касается эстетических пластических операций.
Основные требования, предъявляемые к шовным материалам - это биосовместимость, биодеградация и атравматичность.
Биосовместимость – отсутствие токсического, аллергенного и терратогенного действия на организм.
Биодеградация – способность материала распадаться и выводиться из организма (не должна превышать скорости образования рубца).
Атравматичность – поверхностные свойства нити (отсутствие «распиливающего» эффекта), ее эластичность и гибкость, способ соединения с иглой.
Прочность нити и ее сохранение до образования рубца. Учитывается не только прочность самой нити, но и прочность ее в узле.
Все шовные материалы можно разделить на две большие группы рассасывающиеся и нерассасывающиеся:
Рассасывающиеся шовные материалы:
• кетгут (обычный, полированный, хромированный), коллаген;
• материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон);