Профилактика ТЭЛА
Профилактика ТЭЛА основывается на предупреждении развития флеботромбоза ног, его ранней диагностике и своевременном лечении. Для выбора адекватного режима профилактики необходима классификация больных по степени риска ТГВ/ТЭЛА [24] (табл.2).
В соответствии с этой классификацией определена вероятная частота развития ТГВ/ТЭЛА (табл.3).
На основании многочисленных клинических данных специалистами Согласительной группы по факторам риска тромбоэмболии (TRIFT) для профилактики ТГВ/ТЭЛА рекомендуется проведение следующих мероприятий [24]:
- все стационарные больные должна быть обследованы на наличие факторов риска и совокупный риск тромбоэмболии и получать профилактическое лечение в соответствии со степенью риска;
- больные с низкой степенью риска должны как можно раньше активизироваться;
- больные с умеренной и повышенной степенью риска должны получать специфическую лекарственную профилактику.
У больных с факторами риска развития ТГВ должен проводиться ежедневный осмотр ног с определением симптомов Хоманса и Мозеса, а при необходимости следует выполнять ультразвуковую допплерографию магистральных вен.
Немедикаментозные меры профилактики включают: раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсульте головного мозга; бинтование эластическими бинтами голеней и бедер; перемежающуюся пневматическую компрессию манжетами, наложенными на голени.
Медикаментозная коррекция системы гемостаза осуществляется с помощью малых доз гепарина, который назначается подкожно по 5000 ЕД каждые 8-12 ч. Лечение начинают за 2 ч до операции и продолжают в течение 7-10 дней после нее либо вплоть до выписки больного из стационара. При необходимости гепарин продолжают вводить в амбулаторных условиях. Применение гепарина уменьшает риск нелетальной ТЭЛА на 40%, летальной - на 65%, ТГВ - на 30% [3]. У больных с высоким риском развития геморрагических осложнений (после операций на головном и спинном мозге) вместо гепарина используют ежедневные инфузии низкомолекулярного декстрана (реополиглюкина), который назначают внутривенно со скоростью инфузии 10 мл/кг в течение первых 24 ч, затем по 500 мл/сут в течение 2-3 дней. Аспирин оказался неэффективным в предотвращении ТГВ [25].
В последнее десятилетие для профилактики послеоперационных ТГВ широко используются НМГ, применение которых не требует регулярного лабораторного контроля, и реже, чем при использовании стандартного гепарина, сопровождается развитием кровотечений и тромбоцитопении. При этом доза препарата определяется в зависимости от степени риска возникновения ТГВ: при высоком риске дозу увеличивают по сравнению с таковой в случае умеренного риска. С профилактической целью НМГ назначаются подкожно 1 раз в сутки с учетом массы тела больного: фраксипарин по 0,3 - 0,6 мл, клексан по 0,2 - 0,4 мл, фрагмин по 2500 - 5000 МЕ. Продолжительность профилактического применения препарата должна быть не менее 10 дней (иногда до 3 мес).
Основными методами хирургической профилактики являются тромбоэктомия, перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра), пликация нижней полой вены и имплантация кава-фильтров. В настоящее время наиболее широко используется чрескожная имплантация кава-фильтров, показаниями к которой являются [26]:
- противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические осложнения при ее применении;
- рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;
- тромбоэмболэктомия из легочной артерии;
- протяженный "флотирующий" тромб в илеокавальном венозном сегменте;
- ТГВ/ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой легочной гипертензией;
- высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА (большие хирургические вмешательства, переломы костей и позвоночника) у больных, ранее перенесших ТЭЛА;
- ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином или при противопоказаниях к применению антикоагулянтов;
- безуспешность ранее использованных методов лечения ТГВ/ТЭЛА;
- тромбэндартерэктомия у больных с постэмболической легочной гипертензией;
- ТГВ/ТЭЛА у больных, перенесших трансплантацию почки или сердца.
| Таблица 2. Классификация больных по степени риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии |
| Высокий риск |
| Хирургия: - общехирургическая или урологическая операция у больных старше 40 лет с недавно перенесенным ТГВ/ТЭЛА;- операции на органах брюшной полости и малого таза при злокачественных опухолях;- большие ортопедические операции на нижних конечностях |
| Нехирургические заболевания: - инсульт;- застойная сердечная недостаточность;- заболевания на фоне тромбоэмболии |
| Умеренный риск |
| Хирургия: - общехирургические операции у больных старше 40 лет продолжительностью 30 мин и более |
| Нехирургические заболевания: - все иммобилизованные больные с "активными" заболеваниями (риск повышается при инфекционных и злокачественных заболеваниях, а также при наличии других факторов риска) |
| Низкий риск |
| Хирургия: - неосложненные операции у больных моложе 40 лет с дополнительными факторами риска;- малые операции (продолжительностью менее 30 мин);- у больных старше 40 лет без дополнительных факторов риска |
| Нехирургические заболевания: - все иммобилизованные больные с "активными" заболеваниями (риск повышается при инфекционных и злокачественных заболеваниях) |
| Таблица 3. Частота (в %) тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у больных с различной степенью риска | ||||
| Степень риска | Риск ТГВ/ТЭЛА (по объективным тестам) | |||
| тромбоз вен голени | проксимальный флеботромбоз | клиническая ТЭЛА | смертельная ТЭЛА | |
| Высокая | 40-80 | 10-30 | 5-10 | 1-5 |
| Умеренная | 10-40 | 2-10 | 1-8 | 0,1-0,7 |
| Низкая | <10 | <1 | <1 | <0,01 |
Противопоказаниями к имплантации кава-фильтра являются: тяжелая коагулопатия с риском кровотечения; обструктивный тромбоз той части вены, в которую имплантируется кава-фильтр; септическая эмболизация и септикопиемия.
При септической тромбоэмболии кава-фильтр не препятствует происхождению мелких бактериальных эмболов, поэтому в этих случаях прибегают к перевязке нижней полой вены. При септическом тромбофлебите малого таза, кроме того, перевязывают левую яичниковую вену.
Техника чрескожной имплантации кава-фильтров различных конструкций (зонтичный Мобин-Уддина, Гринфильда, Амплатца, "птичье гнездо", "тюльпан Гюнтера", РЭПТЭЛА, "песочные часы") имеет много общего. Имплантация кава-фильтров производится в рентгенооперационной.
Для оценки состояния нижней полой вены и получения информации об эмбологенности тромба вначале производится ретро- или антеградная илеокавография. Выбор доступа (ретроградный - яремный, подключичный; антеградный - бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА.
Кава-фильтр имплантируют тотчас ниже устьев почечных вен. При низком положении кава-фильтра образовавшееся между ним и устьями почечных вен "мертвое" пространство повышает риск тромбообразования и ТЭЛА.
После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для контроля его месторасположения. В течение 2 сут больной находится на постельном режиме; на 5-6 дней назначаются антибиотики, проводится лечение гепарином.
В постимплантационном периоде может наблюдаться ряд осложнений: изменение ориентации фильтра, его смещение в правые отделы сердца, легочную артерию и другие вены, деформация и фрагментация фильтра, окклюзия нижней полой вены [20].
Противоэмболические кава-фильтры надежно предотвращают ТЭЛА, частота развития послеоперационной эмболии не превышает 1,2%. Возникновение ее объясняют рядом причин: ошибочной имплантацией кава-фильтра в притоке нижней полой вены; неправильной его фиксацией или смещением; образованием тромбов на поверхности фильтра, а также между фильтром и почечными венами; тромбозом расширенных паракавальных коллатералей [26].
Профилактика
Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства. К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращают ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; "ножная педаль", позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц.