Тромбоэмболия легочной артерии (стр. 6 из 7)

В числе общих мер, которые также могут сыграть профилактическую роль следует упомянуть: обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства - 27-29%), применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.

Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ, представлены низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс), дезагрегантами (в основном, аспирин), обычным нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярными гепаринами (НМГ), а также непрямыми антикоагулянтами.

Эффективность указанных способов профилактики различна. Поэтому в клинических условиях должны быть рекомендованы такие мероприятия, действенность и безопасность которых доказаны. С другой стороны, способы профилактики следует выбирать, сообразуясь со степенью риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (табл.). Кроме того, использование различных мер должно быть экономически оправдано.

Степени риска	Способы профилактики
Низкая	- Ранняя активизация больных* - Эластическая компрессия нижних конечностей*
Умеренная	- НМГ (Клексан 20 мг) ґ 1 раз в день п/к или - НФГ 5000 ед. ґ 2-3 раза в день п/к или - длительная прерывистая пневмокомпрессия ног
Высокая	- НМГ (Клексан 40 мг) ґ 1 раз в день п/к или - НФГ 5000 - 7500 ед. ґ 3-4 раза в день п/к - Методы ускорения венозного кровотока
Особые случаи	- Лечебные дозы НМГ или НФГ - Парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра, пликация).

Литература

1. Sasahara А.А., Sharma J. V. R.K., Barsamian E.M. et al. Pulmonary throm-boembolism, diagnosis and treatment. JAMA 1983;249:2945-2949.

2. Morpurgo M., Schmid C. The spectrum of pulmonary embolism. Clini-copathologic correlation. Chest 1995; 107:Suppl:18S-20S.

3. Rich S. Тромбоэмболия легочной артерии. В кн.: Кардиология в таблицах и схемах. Под ред. М. Фрида, С. Грайнс: Пер. с англ. М: Практика 1996; 538-548.

4. Khan M.G., Palmer L.B. Pulmonary embolism. In: Pulmonary disease diagnosis and therapy. A practical approach. Eds. M.G. Khan, J.P. Lynch. Baltimore:Williams and Wilkins 1997;585-601.

5. Anderson F.A., Wheeler H.B., Goldberg R.J. et al. A population based perspective of the hospital incidence and case-fatality rats of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med 1991;151:933-938.

6. Яковлев В. Б. Проблема тромбоэмболии легочной артерии, пути ее решения в многопрофильном клиническом стационаре. Военмеджурн 1994; 10: 25-32.

7. Planes A., Vochelle N., Darman J. Y. et al. Risk of deep-venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergane total hip replacement, double-blide randomised comparison of enoxaparin versus placebo. Lancet 1996;348: 244- 248.

8. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В., Керчелаева С.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике. Росс мед журн 1998;1: 28-32.

9. Dahlback В. Factor V gene mutation causing inherited resistance to-activated protein С as a basis for venous thromboembolism. J Int Med 1995;237:221-227.

10. Bergqvist D., Lindblad В. Incidence of venous thromoembolism. Eds. D.Bergqvist, A.J. Comerota, A.N. Nicolaides, J.H. Scurr. London - Los Angeles -Nicosia: Med Orion Publishing Company 1994;3-16.

11. Alexander J.K. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). В кн.:Руководство по медицине. Диагностика и терапия: Пер. с англ. Под ред. Р. Беркоу, Э.Флетчера. М:Мир 1997;1:460-465.

12. The PIOPED investigators value of the ventilation-perfusion scan in acute pulmonary embolism. JAMA 1990;263:2753-2759.

13. Greenspan R.H. Pulmonary angiography and the diagnosis of pulmonary embolism. Progress Cardiovasc Dis 1994;37:93-106.

14. Синицын В.Е., Веселова Т.Н., Пустовитова Т.С. и др. Диагностика двустороннего тромбоза легочной артерии с помощью электронно-лучевой томографии. Кардиология 1998;9:94-96.

15. Remy-Jardin М., Remy J., Wattinne L. et al. Central thromboembolism: diagnosis with spiral volumetric CT with single breath-hold technique-comparison with pulmonary angiography. Radiology 1992;185:381-387.

16. Janssen M.C.H., Wallersheim H., Novacova J.R.O. et al. Диагностика тромбоза глубоких вен. Общий обзор. Росc мед журн 1996;1:11- 23.

17. Douketis J.D., Kearon C., Bates Sh. et al. Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembolism. JAMA 1998;279:458-462.

18. Meyer G., Brenot F., Pacouret G. et al. Subcutaneus LMWH fragmin versus intravenous infarctiunated heparin in treatment of acute non massive pulmonary embolism: an open randomised pilot study. Thromb Haemost 1995; 74:1432-1435.

19. Thery C., Simonneau G., Meyer G. et al. Randomized trial of subcuta-neus LMWH CV 216 (fraxiparine) comparted with intravenous in-fractionated heparin in the curative treatment of submassive pulmonary embolism. A dose ranging study. Circulation 1992; 85:1380-1389.

20. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий. М: Медицина 1990;336.

21. Goldhaber S.Z., Haire W.D., Feldstein M.L. et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism, randomizes trial assessing right-ventricuiar function and pulmonary perfusion. Lancet 1993;341:507- 511.

22. Alpert J.S., Dalen J. Эмболиялегочнойартерии. В кн.: Клиническая кардиология. Руководство для врачей. Под ред. Р.К. Шланта, Р.В. Александера: Пер. с англ. М-Санкт-Петербург: Изд. Бином - Невский Диалект 1998;287-302.

23. Carson J.L., Kelley M.A., Duff A. et al. The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992; 326: 1240-1245.

24. Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) Consensus Group. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients.BMJ 1992;305:567-574.

25. Clagett G.P., Anderson F.A., Heit J. et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 1995;108: Suppl 4:312S-334S.

26. Bergqvist D. The role of vena caval interruption in patients with venous thromboembolism. Progr Cardiovasc Dis 1994;37:25-37.

Приложение: Алгоритм действий при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Диагностика:

Врач может думать о ТЭЛА при наличии у больного следующих симптомов:

внезапное появление одышки;

снижение АД, коллапс;

тахикардия, аритмия;

цианоз верхней половины туловища, набухание шейных вен,

загрудинные боли, боли в эпигастральной области;

кашель, кровохарканье, повышение температуры тела;

беспокойство, тревога, страх;

несоответствие выраженности одышки скудной аускультативной картине в легких;

акцент и расщепление второго тона над легочной артерией;

наличие в анамнезе сведений, указывающих на возможность развития ТЭЛА (варикозная болезнь, прием кортикостероидов, склонность к гиперкоагуляции; состояние после продолжительной болезни или хирургического вмешательства);

ЭКГ-признаки острого легочного сердца. Диагностическое значение имеет появление острых изменений в сравнении с ранее выполнявшимися ЭКГ. Следует учитывать, что иногда, даже при массивной ТЭЛА, на ЭКГ могут отсутствовать специфичные для нее симптомы.

Дифференциальная диагностика: в большинстве случаев проводится с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (отек легких, кардиогенный шок), спонтанным пневмотораксом.

Меры интенсивной терапии можно условно разделить на 2 группы:

Поддержание жизни (включая, если необходимо, сердечно-легочную реанимацию);

Устранение и профилактика вторичных реакций на эмбол.

1.Поддержание жизни.

При молниеносной форме, нередко требуется стандартный комплекс сердечно-легочной реанимации: непрямой массаж сердца, введение адреналина и других необходимых медикаментов; обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ; электрическая дефибрилляция сердца.

Даже при самой массивной ТЭЛА, массаж сердца может оказаться эффективным, т.е. иногда способствует фрагментации эмбола и смещению его в более дистальные отделы легочного артериального русла.

2. Устранение вторичных реакций.

купирование болевого синдрома (ненаркотические и наркотические анальгетики);

устранение вазо-вазального внутрилегочного рефлекса: эуфиллин 2,4%-10-20 мл, нитроглицерин сублингвально и в/в, но-шпа, дроперидол;

ингаляция кислорода, ИВЛ по показаниям;

антикоагулянтная терапия: гепарин 10000 √15000 ЕД в/в; фраксипарин 0,6 мл;

антитромботическая терапия: реополиглюкин 400,0 мл + трентал 5,0 мл; никотиновая кислота, компламин, ксантинола никотинат;

устранение бронхиолоспазма √ алупент 1,0 в/в;

поддержание гемодинамики √ норадреналин, мезатон.

Примечание: объем инфузионной терапии не более 600-800 мл в сутки. Применение тромболитических средств (фибринолизин, стрептаза, урокиназа) возможно только в условиях специализированного отделения.

При условии транспортабельности больного, обязательна госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Рис. Алгоритм диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Условные обозначения: ИПГ — импедансная плетизмография. (Воспроизведено из: MoserK. V.: НРШ-13).

Неотложная помощь

А. 1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90 компрессий в 1 мин; более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии с помощью кардиопампа.

2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и вдувании воздуха 5 : 1, а при работе одного реанимирующего - 15 : 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям - санировать дыхательные пути):

- использовать 100% кислород;

- интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с);

- не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:

- прекардиальный удар;

- при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.

5. Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин проведения сердечно-легочной реанимации.

6. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж;

- при отсутствии эффекта - дефибрилляция 300 Дж;

- при отсутствии эффекта - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - действовать в соответствии с п. 7.

7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно - массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с:

- дефибрилляция 360 Дж;

- лидокаин 1,5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - через 3-5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - орнид 5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - магния сульфат 2 г - дефибрилляция 360 Дж;

8. При асистолии:

- если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, не подключить быстро электрокардиограф или кардиомонитор и т. п.), то действовать по пп. 1-7;