План
1. Классификация туберкулеза мочеполовых органов
2. Клиника и диагностика туберкулеза почек
3. Клиника и диагностика туберкулеза мочеточника
4. Лечение больных туберкулезом органов мочевой системы
Классификация туберкулеза мочевых, половых органов.
Туберкулез почек развивается обычно через 3—10 лет после первого клинического проявления туберкулеза легких, костей и суставов или лимфатических узлов. Среди органов мочевой системы в первую очередь поражаются почки, среди мужских половых органов — предстательная железа. «Первичное» заболевание мочевого пузыря, мочеточника, яичка и его придатка практически не наблюдается. Эти органы поражаются туберкулезом при наличии специфических изменений в почках или предстательной железе.
Туберкулезные микобактерии проникают в почки гематогенным или лимфогенным путем. В большинстве случаев обе почки поражаются одновременно, но неодинаково интенсивно: в одной из них туберкулезные изменения могут прогрессировать, в другой — длительное время находиться в латентном состоянии или подвергаться обратному развитию. Внутри органов мочеполовой системы туберкулезная инфекция распространяется чаще всего лимфогенным путем, реже контактно с током мочи — уриногенно.
Возраст больных туберкулезом органов мочеполовой системы колеблется в пределах 20—40 лет. В пожилом возрасте и у детей туберкулез почек и половых органов наблюдается крайне редко. В связи с особенностями анатомического строения мужских мочеполовых органов сочетаемое поражение почек и половых органов у мужчин наблюдается во много раз чаще (до 85%), чем у женщин (10—15%). Среди больных активным туберкулезом легких, главным образом хроническим диссеминированным, туберкулез органов мочеполовой системы наблюдается в 20—30%, у больных костно-суставным туберкулезом— в 10—15% случаев. Обращает на себя внимание более частое сочетание туберкулеза почек с экссудативным плевритом и туберкулезом позвоночника. Имеются указания на то, что внелегочные формы туберкулеза, в том числе и туберкулез органов мочеполовой системы, более час вызываются при инфицировании человека туберкулезные микобактериями бычьего типа (30 %).
Классификация туберкулеза органов мочеполовой системы
Классификация туберкулеза почек.
1. Клинико-рентгенологические формы туберкулеза: Туберкулез почечной паренхимы.
Туберкулез почечного сосочка (папиллит).
Кавернозный туберкулез.
Туберкулезный пионефроз.
Посттуберкулезный пиелонефрит.
2. Эпидемиологическая характеристика БК + , БК—.
3. Функциональное состояние почки: функция не нарушена, понижена, отсутствует.
4. Характеристика течения туберкулезного процесса:
Открытый процесс.
Выключение почки.
Рубцевание тотальное, сегментарное, одной чашечки.
Обызвествление.
Сморщивание.
5. Осложнения (камни, опухоль, пиелонефрит, амилоидоз, и т. п.).
6. Локализация (одна-две почки, единственная почка; верхний, средний,
нижний сегмент; одна чашечка, тотальной поражение почки).
Туберкулез мочеточника: язвенный, рубцовый периуретрит. Туберкулез мочевого пузыря: язвенный, рубцовый, микропузырь с рефлюксом и без него.
Туберкулез уретры: язвенный, рубцовый.
Туберкулез простаты: казеозный, очаговый, кавернозный.
Туберкулез яичка и придатка.
Клиника и диагностика туберкулеза почек.
При поражении почечного сосочка — папиллит — в анализах мочи появляется повышенное количество лейкоцитов (свыше восьми в поле зрения или свыше 2500 в минуту в 1 мл при подсчете по методике Амбурже). В 10—15% случаев туберкулезный папиллит осложняется почечным кровотечением — макрогематурией, болями типа почечной колики.
Прогрессирование туберкулеза почечной паренхимы и туберкулезного папиллита ведет к образованию полостей распада в почке и распространению специфического процесса на слизистую мочеточника и мочевого пузыря. Язвенные изменения слизистых лоханки, мочеточника приводят к стенозам и облитерации их просвета, что в свою очередь вызывает ретенцию мочи и механическое расширение чашечно-лоханочной системы выше места сужения. Ретенционные изменения играют первостепенную роль в механизме прогрессирования туберкулеза почки и нередко являются основной причиной функциональной и анатомической гибели органа. Подобные осложнения вызывают постоянные боли в области пораженной почки, повышение температуры тела, иногда артериальную гипертонию. Полная облитерация просвета чашечки или мочеточника сопровождается спонтанной нормализацией осадка мочи. При туберкулезе слизистой оболочки мочевого пузыря больные жалуются на учащенные и болезненные мочеиспускания. Прогрессирование туберкулеза мочевого пузыря приводит к резкому обострению дизурических явлений: учащению мочеиспусканий днем и ночью, уменьшению емкости мочевого пузыря, нарушению клапанного механизма пузырного устья мочеточника с образованием пузырно-мочеточникового рефлюкса — обратного затекания мочи в почку, Пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается в менее пораженную или здоровую почку.
Ранняя диагностика туберкулеза почек практически возможна лишь в условиях противотуберкулезных учреждений у больных туберкулезом легких, костно-суставного аппарата и других органов. Основное средство ранней диагностики — это бактериологическое исследование мочи на туберкулезные микобактерии.
Подавляющее большинство больных туберкулезом почек выявляется среди лиц, длительное время страдающих бессимптомной пиурией, а также среди наблюдающихся по поводу хронических пиелитов, пиелонефритов, циститов и цистопиелитов. Подобные больные в условиях противотуберкулного учреждения подлежат обязательному урологическое обследованию. В особо пристальном внимании нуждаются больные хроническим диссеминированным туберкулезом легких, экссудативным плевритом, туберкулезом позвонков, половых органов и лимфатических узлов.
Обследование больного начинают с клинического анализа мочи. У женщин мочу для клинического анализа обязателы берут катетером. У мужчин для анализа берут две порции мочи — предлагают больному опорожнить мочевой пузырь двумя равными порциями в два сосуда, не прерывая акта мочеиспускания. Наличие повышенного количества лейкоцитов первой порции говорит о воспалительном процессе (чаще всего неспецифической этиологии) в мочеиспускательном канале, во второй порции — о заболевании предстательной железы и семенных пузырьков. Лишь наличие пиурии в обеих порциях свидетельствует о патологическом процессе в мочевом пузыре, мочеточниках или почках. Таким образом, у ряда больных с помощью двухстаканных проб удается дифференцировать заболевание мочеиспускательного канала и предстательной железы от заболевания верхних мочевых путей.
Для туберкулеза почек характерна кислая реакция мочи. Щелочная реакция свидетельствует о наличии неспецифичской инфекции мочевых путей — о мочекаменной болезни распадающейся опухоли или о неправильном получении хранении мочи. Протеинурия при туберкулезе почки бывает в пределах 0,033—0,99%, сопровождаясь незначительной микрогематурией — единичные эритроциты в поле зрения. Иногда большое содержание белка в моче бывает связано с массивной гематурией и распадом эритроцитов в моче. Удельный вес мочи колеблется в нормальных пределах. Низкий монотонный удельный вес наблюдается при далеко зашедшем туберкулезе обеих или единственной почки при хронической почечной недостаточности. Умеренная цилиндрурия при туберкулезе наблюдается крайне редко, она сопровождает обычно сопутствующий токсический очаговый нефрит.
Туберкулезные микобактерии в моче обнаруживают методом микроскопии осадка, методом микроскопии обогащенного осадка — флотации, методом флюоресцентной микроскоп пии осадка, методом посева на различные питательные среды и путем заражения морской свинки мочой. Самым достоверным из указанных методов является посев мочи на питательные среды и заражение морской свинки. Важное место в диагностике туберкулеза почек занимает рентгенодиагностика. Исследование начинают, как правило с обзорной рентгенографии области почек и мочевого пузыря.
На основании обзорной рентгенограммы удается в подавляющем большинстве случаев установить диагноз почечнокаменной болезни. Характер проекции контуров почек позволяет судить об их величине (аплазия, гипоплазия, гипертрофия, сморщивание), о состоянии околопочечной жировой клетчатки (паранефрит). В ряде случаев на основании одной лишь обзорной рентгенограммы можно установить диагноз полностью или частично омелотворенной туберкулезной почки,, омелотворение мочеточника, предстательной железы или органов мошонки. Нахождение на снимке теней обызвествленных лимфатических узлов является иногда косвенным подтверждением специфической этиологии воспалительного процесса в органах мочевой системы.
После обзорной рентгенографии производят экскреторную урографию. Для этого вида исследования требуется наличие удовлетворительной функции почек — нормальный уровень остаточного азота в сыворотке крови, максимальный удельный вес мочи при пробе по Зимницкому не ниже 1014, отсутствие клинических признаков почечной недостаточности, массивной протеинурии и цилиндрурии.
При неубедительных данных экскреторной урографии прибегают к другим методам исследования — инфузионной капельной урографии, введению двойной дозы рентгеноконтрастного препарата, уротомографии, комплексной урографии или к восходящей катетеризационной пиелографии. Последний вид исследования сочетается с цистоскопией, хромопробой, раздельным получением мочи из почек. В редких случаях, касающихся так называемых выключенных почек, когда на экскреторной урограмме отсутствуют признаки выделения контрастного вещества одной из почек, а катетеризация ее из-за облитерации просвета мочеточника не удается, прибегают к почечной ангиографии или чрескожной антеградной пиелографии. Определенную ценность имеет и пиелография, обнаженной почки на операционном столе, благодаря которой удается в ряде случаев более точно установить состояние пораженной почки и соответственно изменять ход операции. Из вспомогательных рентгенографических методов следует упомянуть рентгенокинематографию, позволяющую визуально проследить эвакуаторную способность чашечек, лоханки, мочеточника и мочевого пузыря. .