Интенсивность химиотерапии достигается комбинацией минимум 3-ех препаратов, иногда - 4-ех и более. Интенсивность можно обеспечить внутривенным введением, увеличением дозы изониазида до 15 мг/кг.
Начиная лечение, в первые дни назначают небольшие дозы, а затем быстро увеличивают их до оптимальных, терапевтических.
Проявления побочного действия туберкулостатиков могут быть различными. Чаще они наблюдаются при использовании этионамида, флоримицина, циклосерина, стрептомицина, канамицина. Серьезную опасность представляют гематологические реакции, особенно агранулоцитоз. Могут наблюдаться тяжелые нарушения функции печени, ОПН (рифампицин), токсическое действие на 8-ую пару черепных нервов (стрептомицин, канамицин), анафилактический шок и др.
Противотуберкулезные препараты.
В зависимости от способа производства различают синтетические противотуберкулезные препараты и анти-биотики. Эти средства называют химиопрепаратами. Они обладают способностью подавлять размножение мико-бактерий туберкулеза, а некоторые из них оказывают бактерицидное действие. По антибактериальной активности основные химиопрепараты делятся на 3-и группы:
1. изониазид и рифампицин
2. стрептомицин, канамицин, флоримицин, этамбутол, этионамид, пиразинамид.
3. ПАСК
Изониазид (тубазид) - средняя суточная доза для взрослого 600 мг, оказывает наиболее выраженное, строго специфичное действие на микобактерии туберкулеза, поэтому является основным противотуберкулезным препара-том. Выпускается в виде таблеток, порошка, готового 10 % раствора в ампулах. Применяется в течение всего периода лечения. При непереносимости назначается фтивазид - препарат из той же группы.
Рифампицин - суточная доза для взрослых 600 мг, также оказывает выраженное антибактериальное действие, наряду с микобактериями подавляет жизнедеятельность грамположительной флоры. Капсулы рифампицина назначаются при выраженных формах туберкулеза.
Стрептомицин ( сут. доза 1 мл) - оказывает выраженное действие на размножающуюся бактериальную популяцию. Применяется в начале лечения в течение 2-3-ех мес. и более ежедневно или 2 раза в неделю внутримышечно или в виде аэрозоля.
Канамицин - антибиотик широкого спектра действия. Применяется при устойчивости или непереносимости стрептомицина.
Этамбутол (сут. доза 25 мг/кг массы тела) - оказывает специфическое действие на микобактерии туберкулеза. Применяют внутрь ежедневно на 2-ом этапе лечения.
Этионамид (сут. доза 1 мл) - оказывает специфическое воздействие на возбудителя туберкулеза. Применяется ежедневно внутрь.
Протионамид - гомолог этионамида, применяется при его плохой переносимости.
Пиразинамид (1-2 г в сут.) - в отличие от других препаратов оказывает антибактериальное действие на микобактерии туберкулеза в кислой среде, казеозных массах. Применяется ежедневно.
ПАСК (сут. доза 6-12 г) - препарат со слабо выраженными антибактериальными свойствами. Применяется только в комбинации с более сильными антибактериальными средствами ежедневно внутрь или внутривенно (3% р-р).
Методика химиотерапии у различных категорий больных туберкулезом.
| Категории больных | этапы | |
| 1-й | 2-й | |
| 1 | 2HRZS(E) | 4HR 4H3R3 |
| 2 | 2HRZE/1HRZE | 5H3R3E3 5HRE |
| 3 | 2HRZ 2H2R2Z2 | 2HR 2H3R3 2HE |
| 4 | Индивидуализированная терапия с учетом чувствительности возбудителя. | |
где H - изониазид
R - рифампицин
Z - пиразинамид
S - стрептомицин
E - этамбутол
цифра - длительность этапа в мес.
подстрочный знак - кратность приема в неделю
Не у всех больных удается выдержать стандартный режим в течение указанного времени. Основной причиной отмены одного или нескольких препаратов является их непереносимость, устойчивость к ним микобактерий, отсутствие динамики процесса. В связи с этим на начальном этапе лечения принято использовать стандартный режим с последующей коррекцией его в зависимости от динамики процесса.
Для лечения больных с хроническими формами туберкулеза используются следующие комбинации включающие 3-и препарата:
этионамид + канамицин + пиразинамид
этионамид + флоримицин + пиразинамид
этамбутол + канамицин + этионамид
этамбутол + флоримицин + этионамид
рифампицин + канамицин + этионамид
рифампицин + флоримицин + этионамид
рифампицин + этамбутол + этионамид
Эти комбинации можно использовать ежедневно, а при плохой переносимости - через день. Нередко после ежедневного приема препаратов в течение 2-3-ех мес. в последующем переходят на интермиттирующий прием 2 раза в неделю. При хронических формах туберкулеза необходимо длительное лечение - не менее 12 мес.
Патогенетические методы лечения.
В практике лечения больных туберкулезом широко используются средства патогенетической терапии. Особое место среди них занимают кортикостероиды: преднизолон, гидрокортизон, триамцинолон, которые назначают вместе с химиопрепаратами. Показаниями к назначению кортикостероидов являются формы туберкулеза с выраженной экссудативной реакцией - инфильтративный туберкулез, туберкулезный менингит, плеврит, перитонит и др. Преднизолон назначается в дозе 20мг/ сут., средняя продолжительность лечения 3-8 нед. Рекомендуется сочетание с иммуномодуляторами.
Клинические наблюдения способствовали широкому использованию туберкулина в лечебной практике. Являясь специфическим аллергеном, туберкулин в зависимости от способа применения оказывает как десенсибилизирующее, так и стимулирующее действие. Туберкулин показан при замедленной инволюции специфических изменений в легких, диссеминированном туберкулезе. Препарат целесообразно применять с целью десенсибилизации при некоторых формах первичного туберкулеза, протекающих на фона гиперсенсибилизации организма. Непременным условием туберкулинотерапии является ее проведение на фоне полноценной химиотерапии.
Пирогенал - способствует активации гипофизарно-надпочечниковой системы и РЭС, оказывает противоаллер-гическое и стимулирующее действие. Кроме того, он улучшает переносимость антибактериальных препаратов. Пирогенал вводят внутримышечно, 20-25 инъекций на курс. Показаниями к применению пирогенала служат деструктивные формы туберкулеза в отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, склонность процесса к осумкованию. Нельзя назначать препарат при беременности, у больных старше 60-и лет, СД, ГБ 2-3 ст., кровохарканье и др.
Продигиозан показан при торпидно текущих процессах в легких, полостных изменениях без выраженного воспаления и фиброза. Противопоказания: сердечная недостаточность.
С целью десенсибилизации рекомендуют использовать гепарин в суточной дозе 10000 - 20000 ЕД в/м в течение десяти дней и более под контролем свертываемости. Установлено положительное влияние гепарина в сочетании с химиотерапией на течение репаративных процессов при туберкулезе легких.
В качестве средств патогенетической терапии применяют препараты содержащие гиалуронидазу, в частности, лидазу (взрослым - через день 64 УЕ в/м в 1 мл 0,5 % р-ра новокаина, курс - 30 инъекций). Лидазу назначают при отсутствии выраженного казеозного поражения лимфоузлов.
В качестве стимулирующей терапии используют ультразвук, или индуктотермию. Возникающее при этом рефлекторное усиление крово- и лимфообращения в легких способствует активизации репарации. Усиление воспалительной реакции в очагах способствует лучшему проникновению в них препаратов. Противопоказания к проведению стимулирующей терапии: острое течение процесса, его обширность, кровохарканье, сопутствующие ИБС, тиреотоксикоз, опухоли, сердечная и легочная недостаточность 2-3 ст.
В связи с выявленными в последнее время у больных туберкулезом признаками иммунодефицита, в качестве патогенетических средств все чаще применяются иммуномодуляторы (тактивин, тималин, левамизол, нуклеинат натрия).
Патогенетические средства можно применять с целью нормализации стойких обменных нарушений. Наиболее часто применяются витамины. Аскорбиновую кислоту (600-800 мг/сут.), иногда в сочетании с рутином, и пиридоксин назначают внутрь или чаще парентерально (1-2 мл 5% р-ра в/м), витамин В1 (1-2 мл 6% р-ра в/м). Больные могут применять и поливитамины. Длительность лечения 3-6 нед.
При нарушении белкового обмена, истощении назначают анаболические стероиды: неробол, ретоболил и др. При нарушениях углеводного обмена, выраженном похудании можно назначить инсулин в небольших дозах (6-8 ЕД п/к).
В последние годы появились предложения применять при лечении туберкулеза антиоксиданты: a-токоферол (50-100 мг/сут.), тиосульфат натрия (по 10 мл 30% р-ра в/в) и др. Воздействуя на интенсивность ПОЛ, они уменьшают выраженность воспалительной реакции, задерживают чрезмерное развитие соединительной ткани.
Антикининовые и прокининовые препараты также назначают больным туберкулезом на разных этапах лечения. Антикининовые средства (ингибиторы протеиназ и специфические антикинины) применяют как противовоспалитель-ные и антиаллергические средства вместе со специфической химиотерапией. Из группы ингибиторов протеиназ применяют трсилол, гордокс в виде в/в капельных вливаний. Из специфических антикининовых средств применяют пармидон. В качестве стимулятора заживления спустя 4-6 мес. химиотерапии можно применять прокининовый препарат андекалин (40 ЕД ежедневно в/м в течение 1 мес.).
В последнее время в лечении туберкулеза с успехом применяется лазеротерапия. Применяются не только различные типы лазеров, но и различные способы подведения лазерной энергии: чрескожное облучение очага в легких, внутривенное облучение крови, эндокавитационное облучение, сочетанное чрескожное воздействие на очаг и точки акупунктуры. Среди эффектов лазерного излучения наиболее важны: повышение иммунологической резистентности организма, улучшение капиллярного кровотока в зоне облучения, реологии крови. Это является не только патогенетическим фактором, но и оказывает положительное действие на транспорт лекарств к очагу поражения.