Рентгенопельвиметрию, а вернее рентгеноцефалопельвиметрию следует проводить по показаниям. Решая вопрос о рентгенопельвиметрии, необходимо решать вопрос о том, что для плода более неблагоприятно - опасность травмы во время родов или минимальная лучевая нагрузка.
Некоторые авторы считают целесообразным проведение пельвиметрии в послеродовом периоде после наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, трудных родов для выяснения причины оперативных родов.
В США рентгенопельвиметрия производится в 5-7% случаев всех родов, в Англии - варьирует от 0,3 до 7% (MorrisonJJ. etal., 1995), в Японии - в 5,0-9,6% случаев (AraiМ. etal., 1987), в Швеции - в 10% (PerssonP.H. etal., 1987). В нашей стране этот показатель значительно ниже. Некоторые авторы (MooreM.M., ShearerD.R., 1980; WadeJ.P., 1992 и др.) рекомендуют проводить компьютерную томографическую пелъвиметрию как довольно информативный метод, по стоимости примерно равный рентгенопельвиметрии и с минимальной лучевой нагрузкой на плод.
При использовании магнитного резонанса обеспечивается точность измерения таза, предлежащей части плода, мягких тканей таза и при этом отсутствует ионизирующая радиация (StarkD.D., etal., 1985; MeCarthyS., 1986; PowellM.C., 1993 и др.). Применение метода ограничено из-за дороговизны исследования и трудности обучения методике.
Ультразвуковое исследование по своей информативности уступает рентгенографическому, так как оно позволяет при наружном использовании датчика определить только истинную конъюгату, а также место расположения головки плода, ее размеры, особенности вставления, в родах — степень раскрытия шейки матки.
Использование влагалищного панорамного ультразвукового датчика позволяет измерить прямые и поперечные размеры малого таза (DeutingerJ.,BernascherG., 1986).
Весьма информативным при диагностике узкого таза является комбинация ультразвукового исследования и рентгенопельвиметрии. Определение плодово-тазового индекса основывается на измерении головки плода при ультразвуковом исследовании и определении окружности входа в таз и в полости таза на основании рентгенопельвиметрии (MorganM.A., ThurnanG.R., 1988; ThurnanG.R. etal., 1991).
Общеравномерносуженный тазхарактеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров на 1,5-2,0 см и более. При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена. Этот тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения.
Диагностика основана на данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. Подтвердить диагноз можно при рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитном резонансе.
Общесуженный таз составляет 8,5% среди всех случаев узких тазов, а не 40-45%, как сообщалось ранее. Это можно объяснить тем, что диагноз общесуженного таза устанавливали на основании данных наружного тазоизмерения, а не на данных рентгенопельвиметрии.
Поперечносуженный тазхарактеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6-1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого диаметра входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений битуберозного размера у большинства обследованных, уплощением крестцовой кривизны (более чем в 1/3 случаев) . Вход в малый таз имеет округлую или продольноовальную форму. Этот таз напоминает мужской и часто наблюдается у женщин при гиперандрогении.
По данным ряда авторов, поперечносуженный таз составляет 30-45,0% всех узких тазов (Калганова Р.И., 1978; Галина Т.В., 1987; Чернуха Е.А., 1991; DiehlJ., Holmberg N.. 1968 и др.).
Рентгенологически можно выделить три формы поперечносуженного таза:
1) с увеличением прямого диаметра входа;
2) с укорочением прямого диаметра широкой части полости;
3) с уменьшением межостного диаметра (Галина Т.В., 1987).
Р.И.Калганова (1978) предлагает различать три степени сужения поперечносуженного таза, исходя из величины поперечного диаметра входа малого таза:
I степень — 12,4-11,5 см,
II степень — 11,4-10,5 см,
IIIстепень — менее 10,5 см. Последняя на практике не встречается.
Диагностика поперечносуженного таза общепринятыми клиническими методами представляет определенные сложности. Результаты наружного измерения основных диаметров таза при поперечном его сужении мало информативны. Наибольшее диагностическое значение имеет определение поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного диаметра выхода таза (менее 10,5 см). Поперечносуженный таз имеет и другие анатомические особенности: малую развернутость крыльев подвздошных костей и узкую лонную дугу. При влагалищном исследовании отмечается сближение седалищных остей, острый лонный угол. Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения, возможна только при использовании рентгенопельвиметрии , компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитного резонанса.
Плоский таз.В нем укорочены прямые диаметры при обычной величине поперечных и косых диаметров. При этом различают три разновидности плоских тазов:
1) простой плоский таз;
2) плоскорахитический таз,
3) таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости.
Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых диаметров, кривизна крестца средняя, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный диаметр входа. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. Данная форма таза наблюдается в 13,6% всех случаев узких тазов.
Диагностика данной формы представляет определенные трудности. При влагалищном исследовании выявляют уменьшение диагональной конъюгаты и прямого диаметра выхода таза. При наружном тазоизмерении поперечные размеры таза нормальные, наружная кинъюгата уменьшена. Окончательный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, компьютерной томографии, магнитном резонансе.
Плоскорахитический тазхарактеризуется уменьшением прямого диаметра входа и увеличением всех остальных прямых диаметров таза, крестец обычно плоский, лонная дуга широкая. При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление ног, позвоночника, грудины и др.), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы. Крылья подвздошных костей развернуты и d.spinarum и, d.cristarum обычно почти равны, уменьшена наружная конъюгата. При влагалищном исследовании достижим мыс, крестец уплощен, иногда определяется ложный мыс. Точный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитном резонансе, особенно если учесть, что выраженные формы плоскорахитического таза в настоящее время наблюдаются редко (6,5% среди узких тазов).
Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полостихарактеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого диаметра широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми диаметрами входа, широкой и узкой части полости. Другие диаметры обычно нормальные или увеличены. Следует различать две степени сужения: I степень — 12,4-11,5 см и II степень — меньше 11,5 см.Данную форму таза некоторые авторы рассматривают как стертую форму плоскорахитического таза.
Информативным для диагностики узкого таза с уменьшением прямого диаметра широкой части полости является измерение лонно-крестцового размера, т. е. расстояния от середины симфиза до места сочленения между II и IIIкрестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза величина этого размера составляет 21,8 см. Величина менее 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза, ее значение менее 19,3 см позволяет заподозрить выраженное уменьшение прямого диаметра широкой части полости (менее 11,5 см). Выявлена высокая корреляционная связь указанного размера с наружной коньюгатой (Чернуха Е.А. и соавт., 1984 г.).
Окончательная диагностика таза с уменьшением прямого размера широкой части полости основана на данных рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитного резонанса.
Данная форма таза составляет 21,8% среди всех случаев узких тазов.
Редко встречающиеся формы узкого таза.
Кососмещенный (асимметричный) таз. Возникает после перенесенного в детстве рахита и гонита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося перелома бедра или костей голени. При указанных заболеваниях и последствиях травм больная наступает на здоровую ногу и туловище находит опору в здоровом тазобедренном суставе. Постепенно область таза, соответствующая здоровому тазобедренному (коленному) суставу, вдавливается внутрь; половина таза на стороне здоровой ноги становится уже. Причиной кососуженного таза может быть сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется. Кососмещенный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной.
Ассимиляционный ("длинный") таз.Характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с V поясничным позвонком ("сакрализация", "ассимиляция").При этом происходит уменьшение прямых размеров полости таза, что может служить препятствием для прохождения головки через родовой канал.