Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний придатков матки (стр. 2 из 3)

Содержимое одной или нескольких полостей может быть неоднородным из-за множественных эхопозитивных включений, обычно скапливающихся у нижней стенки образования. Эти включения имеют линейный, точечный или нитевидный характер; морфологически - детрит и фибрин. Стенки такой полости (полостей) в 80% диффузно утолщены (до 6 мм) вследствие воспалительной инфильтрации и отёка. Указанная картина бывает при гнойном сальпингите, который, в случае многокамерного варианта гидросальпингса, является осложнением обычного экссудативного воспалительного процесса.

Дифференциальная диагностика. Многокамерный вариант экссудативного сальпингита следует дифференцировать с жидкостными образованиями невоспалительной природы, состоящими из нескольких полостей: многокамерная фолликулярная киста и "простая" псевдомуцинозная киста. Многокамерные фолликулярные кисты, по сравнению с однокамерной формой, встречаются редко. Они возникают в результате слияния друг с другом нескольких неовулировавших доминантных фолликулов в одном из яичников. Число камер обычно не превышает трёх. Большее число камер наблюдается редко и бывает только у женщин с резко выраженными гормональными нарушениями. Эти кисты так же, как и сальпингит, локализуются в одной из параметральных областей, но распространение жидкостного объекта в позадиматочное пространство, что в 90% случаев присутствует при многокамерном гидросальпингсе, встречается редко. Форма фолликулярных кист правильная овальная. И главное, жидкостные образования фолликулярного генеза как правило самоликвидируются после месячных или исчезают под воздействием гормонального лечения.

Псевдомуцинозные кисты ("простые", то есть без внутрикистозных папиллярных разрастаний), для которых характерна многокамерность полости, имеют существенные отличия от многокамерного экссудативного сальпингита:

заболевание обычно наблюдается у пожилых женщин; отсутствуют клинические и лабораторные признаки воспаления;
патологический объект локализуется выше, чем гидросальпингс и лоцируется в области одного из углов матки;
форма неправильная округлая и более крупные размеры;
число камер не ограничено;
патогномоничным для этих кист является то, что мелкие полости, имеющие вид самостоятельных кист, располагаются внутри более крупных камер, а те в свою очередь - внутри основного патологического жидкостного образования.

3. Абсцесс. В одной из параметральных областей лоцируется однокамерное жидкостное образование правильной округлой, реже овальной формы. Стенки плотные, толщина может достигать 8мм - результат воспалительной инфильтрации стенки трубы; контуры ровные, местами нечёткие и тяжистые за счет спаек. Размеры - не более 70 мм в диаметре. Структура содержимого неоднородная из-за множественных мелких включений

(фибрин, детрит), расположение которых меняется в зависимости от положения пациентки: при горизонтальном положении эти включения равномерно распределяются в полостиобразования, при вертикальном положении - смещаются в нижнюю часть полости. Аналогичный эффект -

подвижность внутриполостных включений, достигается компрессией полости датчиком (особенно ТВ). Этот симптом наблюдается при размерах патологического очага более 40 мм в диаметре. Форма включений либо вытянутая (длиной от 2 до 7 мм), либо они лоцируются как эхопозитивные точки. Плотность их низкая или средняя. Матка имеет обычный вид. У ряда больных на стороне поражения виден неизмененныйяичник, оттеснённый в ту или иную сторону за счёт давления образования. Параметральные вены с двух сторон почти всегда расширены. Представленная УЗ-картина может быть расценена как ограниченный гидросальпингс с нагноением или, более точно, абсцесс маточной трубы (тубарный абсцесс).

Тубарный абсцесс, по-сравнению с другими формами воспалительных изменений, встречается редко и, в рассмотренном здесь виде, отражает процесс частичной резорбции гноя на фоне продолжающейся экссудации с образованием так называемой "воспалительной кисты". Морфологический субстрат её - гнойный экссудат, ограниченный воспалительно изменёнными, местами истонченными стенками маточной трубы. При деструкции стенки возможен прорыв гнойника в брюшную полость с развитием пельвиоперитонита.

УЗ-диагностика пельвиоперитонита очень трудна и состоит в регистрации того или иного количества свободной жидкости в полостималого таза. Более надежным признаком развития пельвиоперитонита (как правило, ограниченного) служит внезапное исчезновение УЗ-изображения жидкостного образования и появление небольшого объема жидкости в по-задиматочном пространстве. Причем визуализация её затруднена из-за спаек и часто сопутствующего гнойному воспалению пареза кишечника. Необходимо иметь в виду, что ограниченный пельвиоперитонит, возникающий при дренировании абсцесса, нужно рассматривать не как осложнение заболевания, а как закономерный этап его течения под воздействием терапии. Абсцессматочной трубы в 60%-75% случаев встречается у женщин, ранее перенесших те или иные воспалительные заболевания матки и её придатков.

Дифференциальная диагностика. Эхографическую картину абсцессаматочной трубы необходимо дифференцировать со всеми жидкостнымиобразованиями, локализующимися в параметральных областях и содержащими внутриполостные включения. Речь идёт об эндометриоидных и тератодермоидных кистах.

Эндометриоидные кисты часто содержат эхопозитивные включения, которые могут напоминать картину абсцесса. Отличительные симптомы: эхопозитивные внутрикистозные включения формируют специфическую мелкоячеистую структуру ("пчелиные соты"); содержимое кисты неподвижно при перемене положения больной и при компрессии патологической полости датчиком; жидкостное образование несколько увеличивается в размерах перед месячными.

Дермоидные кисты с зернистым содержимым, стенки и структура которых являются производными кожи, в общих чертах похожи на крупный абсцесс. Во-первых, множественные мелкие зерна в просвете кисты могут быть приняты за фибринозно-гнойные включения внутри абсцесса. Во-вторых, зерна в кисте легко изменяют свою локализацию при компрессии или перемене положения больной. Кистозные тератомы этого типа часто достигают больших размеров (более 70 мм в диаметре), так как длительное время существуют бессимптомно и обычно выявляются при профосмотрах и случайных УЗИ. Внутриполостные зерна более оформлены и массивны, а эхоплотность их выше, чем аналогичные элементы структуры абсцесса. При компрессии УЗ-датчиком истинные дермоиды, содержащие жидкость, легко деформируются - стенки их тонкие, мягкие и безболезненные. Это сопровождается интенсивным движением зерен внутри полости. Компрессия же абсцессов резко болезненна из-за воспалительной инфильтрации стенок и перифокальных изменений. Кроме того, абсцессаммалого таза обычно сопутствует гиперемия параметральных вен, чего никогда не наблюдается при кистах. То же самое касается факта обнаружения рядом с патологическим объектом интактногояичника, визуализация которого неоспоримо свидетельствует в пользу воспалительной природы жидкостного объекта. К сожалению, этот симптом при крупных абсцессах наблюдается редко, так как жидкостное образование больших размеров обычно экранирует изображение яичника.

Группа симптомов, которые, в сочетании с клиникой воспалительного процесса вмалом тазу, позволяют установить диагноз тубарного абсцесса:

локализация в одной из параметральных областей (рядом с боковой стенкойматки, ближе к позадиматочному пространству);
стенки тонкие, иногда с веретенообразными утолщениями на ограниченном протяжении;
неоднородность жидкого содержимого из-за мелких (линейных и точечных) эхопозитивных включений низкой и средней плотности;
часть внутренних структур находится во взвешенном состоянии и при перемене положения больной смещается в нижний полюс полости;
на стороне поражения может быть обнаружен интактныйяичник;
резкая болезненность при даже незначительной компрессии УЗ-датчиком через переднюю брюшную стенку или контактном соприкосновении во время ТВ-сканирования;
реактивные изменения в виде расширения параметральных вен;
положительная динамика под воздействием противовоспалительной терапии.

Несмотря на многочисленные исследования, выделить специфические акустические признаки острого гнойного сальпингита не удалось. В большинстве наблюдений на эхограммах определялись расширенные, утолщённые, вытянутые маточные трубы, характеризующиеся повышенным уровнем звукопроводимости. У каждой второй больной в прямокишечно-маточном углублении отмечалось скопление «свободной» жидкости. Следует заметить, что указанные эхографические признаки, хотя и позволяют предложить наличие острого сальпингита, однако истинную диагностическую ценность приобретают только при сопоставлении с данными полученными при клиническом обследовании, поскольку идентичная картина нередко наблюдается и при нарушенной внематочной беременности. При неясных клинических симптомах и спорных эхографических признаках важную дополнительную информацию можно получить с помощью пункции прямокишечно-маточного углубления, выполненной через задний свод влагалища под контролем трансвагинальной эхографии.