Фармакотерапия гипотонической болезни
Лекарственные средства, повышающие тонус сосудов
ЛС центрального действия.
ЛС, стимулирующие периферическую нервную систему:
— стимуляторы альфа- и бета-адренорецепторов;
— стимуляторы альфа-адренорецепторов;
— стимуляторы альфа-, бета- и дофамин-рецепторов.
ЛС, обладающие преимущественно миотропным эффектом.
Лекарственные средства центрального действия
К этой группе относятся психостимуляторы, аналептики и тонизирующие препараты, которые опосредованно могут повышать сосудистый тонус. Поскольку гипертензивное действие этих средств не характеризует основной фармакологический эффект, их клиническая фармакология не рассматривается в данном разделе.
Лекарственые средства, стимулирующие периферическую нервную систему
АДРЕНАЛИН (эпинефрин) — прямой симпатомиметик, действующий на альфа- и бета-адренорецепторы. В физиологических концентрациях адреналин влияет только на кровеносные сосуды, расширяя артерии скелетной мускулатуры, головного мозга, незначительно — сердца, что способствует адаптации к усиленной физической и умственной деятельности. В более высоких концентрациях также суживает артериолы и венулы в коже и органах брюшной полости, что обуславливает резкое, хотя и кратковременное повышение систолического и диастолического АД и увеличение венозного возврата. Являясь бета-адреностимулягором, препарат обладает выраженным бронхорасширяющим, положительным инотропным, хронотропным и батмотропным действиями, понижает тонус и ослабляет перистальтику ЖКТ, увеличивает гликогенолиз в печени и других тканях, ингибирует высвобождение инсулина из клеток поджелудочной железы, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови (табл. 1). При в/в введении нормотоникам отмечается рефлекторное замедление ЧСС.
Время начала действия, развития максимального эффекта и длительность действия зависят от дозировки и путей введения препарата. При длительном и частом его приеме развивается толерантность, которая исчезает при его отмене. В/а введение не рекомендуется, так как это может привести к гангрене из-за развивающейся выраженной вазоконстрикторной реакции. Описаны также некрозы тканей при введении адреналина п/к в одно и то же место. После п/к и в/м инъекций бронходилатация отмечается через 3-10 мин с максимумом — через 20 мин, после ингаляций — через 1 мин. При сублингвальном приеме действие наступает через 5-10 мин и продолжается до 2 ч. Мидриаз при закапывании в коньюнктивальный мешок отмечается через несколько минут и продолжается несколько часов. При открытоугольной глаукоме внутриглазное давление снижается в течение часа.
Фармакокинетика. Активности при оральном приеме не имеет из-за быстрого разрушения. Метаболизируется в окончаниях симпатических нервов, в печени и других тканях, переходя в неактивные субстанции (коньюгаты с серной кислотой и в меньшей степени — с глюкуроновой).
Таблица 1
Фармакологические эффекты симпатомиметиков
| Стимуляция | Локализация | Эффект | |
| Альфа-адренорецептор | мышцы бронхов | слабый бронхоспазм. | |
| крупные артерии | спазм (+) | (особенно сосуды кожи, почек, кишечника). | |
| артериолы | спазм (++) | ||
| венулы | спазм (+++) | ||
| миометрий | сокращение. | ||
| радужка | спазм радиальной мышцы (мидриаз). | ||
| ЖКТ | снижение моторики и тонуса. | ||
| мочевой пузырь | сокращение сфинктеров. | ||
| селезенка | сокращение капсулы. | ||
| тучные клетки | высвобождение гистамина, МРС-А. | ||
| тромбоциты | увеличение агрегации. | ||
| Бета1-адренорецептор | миокард | положительный хроно-, ино-, батмо- и дромотропные эффекты. | |
| жировая ткань | липолиз. | ||
| ЖКТ | снижение моторики и тонуса. | ||
| почки | выброс ренина. | ||
| Бета2-адренорецептор | мышцы бронхов | положительный хроно-, ино-, батмо- и дромотропные эффекты. | |
| артериолы | дилятация (особенно в скелетных мышцах, печени) | ||
| скелетные мышцы | тремор, гликогенализ. | ||
| печень | глихогенолиз. | ||
| миометрий | расслабление. | ||
| Pancreas | выброс инсулина. | ||
| тучные клетки | снижение высвобождение гистамина, МРС. | ||
Показания: артериальная гипотония с сохраненным ОЦК; бронхоспазм, не купируюшийся эфедрином или другими бета-стимуляторами; анафилактический шок; нарушения AV проводимости.
При лечении необходим контроль за показателями центральной и периферической гемодинамики, ритмом сердца, уровнем глюкозы и молочной кислоты в плазме крови.
Противопоказания. При органических поражениях сосудов мозга, сердца, сахарном диабете, гипертензии, паркинсонизме, гипертиреозе назначать препарат можно только по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.
Побочные действия проявляются головокружением, покраснением лица, тошнотой (реже рвотой), тремором, плохим сном, затруднением дыхания, увеличением потливости, слабостью.
Взаимодействие с альфа-адреноблокаторами, нитратами приводит к снижению прессорного эффекта адреналина. Общие анестетики усиливают чувствительность миокарда к препарату и при сочетанном назначении могут увеличить ЧСС. При сочетанном назначении с гипогликемизирующими средствами действие последних ослабевает, вследствие чего необходимо коррегировать их дозировку. Комбинированное назначение с трициклическими антидепрессантами усиливает прессорное действие адреналина.
ЭФЕДРИН (эфалон) — непрямой стимулятор альфа- и бета-адренорецепторов. Действие препарата связано с вытеснением норадреналина из пресинаптических окончаний симпатических нервов, торможением его обратного захвата, повышением чувствительности адренорецепторов к норадреналину и адреналину, высвобождением адреналина из коры надпочечников. Кроме того, он обладает незначительным прямым альфа-стимулирующим свойством. Может увеличивать пресинаптическое высвобождение ацетилхолина, тормозит высвобождение гистамина при реакции антиген-антитело.
Фармакодинамика. Стимулируя альфа-адренорецепторы (табл. 1), эфедрин слабее, но более длительно, чем адреналин, повышает систолическое АД. Повторное введение больших доз эфедрина (40-60 мг/сут в течение 3-4 дней) приводит к истощению запасов норадреналина и к развитию резистентности (тахифилаксии). В то же время дозы 10-20 мг даже при длительном применении не обуславливают развития резистентности, так как запасы катеходаминов в синапсах успевают восстановиться. Препарат оказывает расслабляющее влияние на гладкую мускулатуру бронхов. Бронхолитическое действие после в/м введения наступает через 10-15 мин и продолжается до 3 ч. При пероральном приеме эффект начинается позже — через 45-60 мин и продолжается до 5-6 ч. Длительность кардиальных и сосудистых эффектов также не превышает 4 ч. При в/в введении длительность кардиальных и прессорных эффектов составляет 1 ч. Оказывает слабое стимулирующее влияние на проведение импульсов в нервно-мышечном синапсе. Стимулирует ЦНС, воздействуя на ретикулярную систему. Вызывает мидриаз. Расслабляет гладкую мускулатуру матки, повышает тонус сфинктера мочевого пузыря (возбуждение альфа-адренорецепторов), расслабляет m. detnisor urinae. Суживает сосуды малого круга кровообращения, что может нарушать газообмен в легких. Повышает обмен веществ, мало влияет на уровень сахара в крови.
Фармакокинетика. Эфедрин хорошо всасывается после орального и в/м введения. Всасываемость увеличивается после приема пищи. Препарат сравнительно устойчив к действию фермента моноаминоксидазы (МАО), медленно метаболизируется в печени и преимущественно выделяется почками в неизменном виде, причем при кислой моче — до 90% за 24 ч, при щелочной — до 30%. Период полувыведения 3-6 ч (зависит от дозы и рН мочи, так, при рН=5 он составляет 3 ч, при рН=6 — 6 ч). При курсовом назначении эфедрина динамики фармакокинетических параметров не наблюдается, что свидетельствует о том, что резистентность развивается только в отношении фармакодинамических эффектов препарата.
Показания: профилактика и лечение бронхиальной астмы; купирование приступов бронхоспазма, сопровождающихся преимущественно симптомами набухания слизистой оболочки бронхов; в виде капель для симптоматического лечения насморка (при этом может быстро развиваться тахифилаксия и возможны системные эффекты); для профилактики и лечения гипотензии; для профилактики возникновения асистолии желудочков при AV блокаде, синдроме слабости синусового узла; при нарколепсии; при ночном энурезе; для лечения миастении; для уменьшения боли при дисменоррее; для расширения зрачка.
Оральная разовая доза колеблется от 25 до 50 мг, ее можно назначать до 6-8 раз в сутки. При в/м или п/к введении доза не должна быть выше 25-50 мг, при в/в (медленно) — не выше 25 мг.
Противопоказания: гипертоническая болезнь, выраженный атеросклероз сосудов мозга, сердца, ИБС, гипертиреоз, бессонница, гипертрофия предстательной железы. Больные пожилого возраста имеют повышенную чувствительность к эфедрину. Частично препарат выводится с грудным молоком, что необходимо помнить при назначении его кормящим матерям. Больные, имеющие повышенную чувствительность к амфетаминам и биогенным аминам, гиперреактивны и к эфедрину.
Побочныеэффекты: может вызывать легкий тремор и сердцебиение, аритмию. Препарат, обладая значительным влиянием на ЦНС, вызывает тревогу, беспокойство, бессонницу, возбуждение, тошноту и рвоту; у некоторых детей — парадоксальную сонливость; у пожилых мужчин — задержку мочи.