Возникновение нарушений ритма, особенно тахикардии, в этой возрастной группе более часто сопровождается нарушением кровоснабжения миокарда, мозга, появлением застоя крови в малом круге кровообращения или даже отека легких. Поэтому купирование тахикардии является неотложной задачей. Кроме того, вне пароксизма тахикардии у этих больных часто регистрируется брадикардия, которая может свидетельствовать о наличии у них нарушения функции синусного узла. В связи с этим существует более высокая опасность остановки его функции после купирования тахикардии, что предполагает обязательный контроль ЭКГ в процессе такой терапии. Исходя из этого, для купирования аритмии предпочтительнее использование, в первую очередь, наиболее безопасных и короткого действия препаратов. К таковым относятся АТФ, лидокаин, верапамил, кордарон.
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том,что с увеличением возраста нарастает распространенность аритмий, в частности, фибрилляции предсердий. Если в возрасте до 64лет мерцательная аритмия, в целом, выявляется у 0,3-0,4% лиц из общей популяции, то в старших возрастных группах уже у 4-5% и почти у 12% среди тех, кто достиг 75 лет и старше. У пожилых основными заболеваниями или факторами риска развития фибрилляции предсердий являются неревматические болезни (артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда). Среди мужчин заболеваемость в 1,5 раза выше, чем среди женщин. Во фремингемском эпидемиологическом исследовании было установлено, что примерно у 1% населения в возрасте 59-90 лет возникают новые случаи мерцательной аритмии. Предикторами ее являются увеличенные размеры левого предсердия, утолщенная стенка левого желудочка и сниженная его сократимость. Частота возникновения аритмии нарастает параллельно увеличению степени выраженности перечисленных предикторов с 3,7 до 17% ежегодно.
Общая летальность при длительном (в течение 20 лет) наблюдении за обследованными в возрасте 30-62 лет в 2 раза выше среди тех, кто имел мерцательную аритмию. Продолжительность жизни с момента развития мерцательной аритмии до летального исхода в среднем составила 6 лет. Особенно возрастает риск инсульта: у больных с неревматическими заболеваниями сердца ежегодно частота возникновения инсульта составляла, по данным Фремингемского исследования, 4-6%, а у больных с ревматическим пороком сердца этот риск возрастал в 17,6 раза по сравнению с теми, кто не имел мерцательной аритмии. В других исследованиях (AFASAK, SPAF), в которых оценивалась эффективность профилактического лечения тромбоэмболий, в группах больных, получавших плацебо, частота инсультов, включая и преходящие нарушения мозгового кровообращения, составляла 4,9-7,8%.
У больных, перенесших тромбоэмболию в мозговые артерии, имеется очень высокий риск рецидива. По данным разных авторов, в первые 2,5 мес последний составляет 13-33%, а в течение двух лет показатель достигает 53%.
У лиц моложе 60 лет с мерцательной аритмией и неревматическими заболеваниями риск инсульта невелик (примерно 1% ежегодно), но резко возрастает в старших возрастных группах. Наличие постоянной формы аритмии, по сравнению с пароксизмальной, увеличивает риск тромбоэмболии в 2-3 раза.
В настоящее время нет сомнений относительно эффективности антикоагулянтов в профилактике тромбоэмболий у больных с митральным стенозом и постоянной формой мерцательной аритмии. В проводившихся в последние годы исследованиях оценивались польза и риск терапии антиагрегантами и антикоагулянтами у больных с неревматическими заболеваниями. В Копенгагенском исследовании (AFASAK) лечение с помощью варфарина или аспирина (75 мг в день) 1007 больных, средний возраст которых составил 74 года, по сравнению с плацебо привело кдостоверному (на 64 %) снижению риска развития инсульта у больных с мерцательной аритмией, получавших варфарин. Терапия аспирином оказалась неэффективной.
В другом исследовании (SPAF) сравнивалась эффективность варфарина в дозе, которая умеренно удлиняла протромбиновое время (в 1,3-1,8 раза), аспирина в дозе 325 мг в день и плацебо. Частота возникновения инсульта при применении препаратов соответственно уменьшилась на 67 и 42%.
В Бостонском исследовании в опытной группе больные получали также варфарин. Больные из группы сравнения наблюдались практическими врачами и 46% из них лечились аспирином. Наблюдение в течение в среднем 2,2 года показало, что терапия антикоагулянтом уменьшала риск развития инсульта на 86%. Поэтому исследование было досрочно прекращено из-за очевидного преимущества терапии варфарином. При этом не было отмечено увеличения риска большого кровотечения.
На основании полученных данных для профилактики тромбоэмболий у больных в возрасте до 60 лет с мерцательной аритмией, осложнившей течение неревматического заболевания, можно рекомендовать аспирин в дозе 325 мг в сутки. У лиц старшего возраста, имеющих высокий риск ишемического инсульта, более оправданно использование непрямых антикоагулянтов в относительно небольшой дозе, увеличивающей протромбиновое время лишь в 1,3-1,8 раза. Сердечная недостаточность, особенно ее диастолическая форма, выявляются у лиц старческого возраста достаточно часто. Для улучшения диастолической дисфункции предпочтение следует отдать антагонистам кальция (дилтиазем, вера-памил). Терапия отечного синдрома диуретиками требует осторожности из-за возможности избыточного уменьшения объема циркулирующей крови и значительного снижения сердечного выброса. Показанием для назначения уменьшенных доз сердечных гликозидов средней продолжительности действия (дигоксин, метилдигоксин, изоланид) служит наличие частого ритма сердца (синусовая тахикардия, мерцательная аритмия). Не вызывает сомнения целесообразность использования ингибиторов АПФ для контроля систолической формы сердечной недостаточности. Однако из-за большей вероятности наличия у таких лиц атерос-клеротических стенозов крупных артерий (сонных, почечных) и устья аорты требуется особенно тщательное их обследование. А назначение препаратов желательно начинать с очень малой дозы (1 мг ка-потена). Кроме того, в процессе терапии, особенно в первые недели, следует регулярно контролировать функцию почек (анализ мочи, содержание креатинина и калия в крови).
У пожилых больных из-за наличия нескольких заболеваний часто имеется необходимость применения нескольких препаратов, что требует более строгого учета их взаимодействия, так как существует повышенная опасность их передозировки или появления побочных реакций.
В развитых странах серьезным клиническим достижением последнего десятилетия является создание службы, осуществляющей всестороннюю оценку здоровья лиц пожилого и старческого возраста и соответствующее разнонаправ-ленное лечебное вмешательство, что определило систематическое снижение частоты и степени утраты трудоспособности в этой группе больных. Концепция продолженного медицинского наблюдения, начиная с организации специализированных гериатрических палат в стационарах с последующим систематическим ежегодным осмотром в домашних условиях врачами и специально обученным средним медицинским персоналом, привела к существенному улучшению функционального состояния этих больных и уменьшению числа повторных госпитализаций.
1. Коркушко О.В. Гериатрические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний // Болезни сердца и сосудов, ред. Е.И.Чазов. - М.: Медицина, 1992.
2. Мелентьев А.С., Гасилин B.C., Гусев Е.И. и со-авт. Гериатрические аспекты внутренних болезней. - Москва, «MediNetintern. Ltd.», 1995.
3. Мазур Н. А. Фармакотеропия в старческом возрасте при сердечно-сосудистой патологии. Ж. “Medical Market” № 31 (1, 1999) – Moсква «Medical Market Journal Inc»
4. Мерк, Шарп и Доум “Руководство по медецине” – Москва “Мир” 1997.
МОСКОВСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ №8
Реферат на тему:
Особенности фармакотерапии сердечно-сосудистой терапии у пациентов старческого возраста
Выполнила Завалишина И. А.
Группа 210
МОСКВА 2000