Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV - ом межреберье;
Левая - в V - ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница на IV ребре.
Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.
Система органов желудочно - кишечного тракта.
Губы бледно - розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.
Ротовая полость не санирована, наблюдаются кариозные зубы I и II премоляры слева.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается.
Исследование живота:
Осмотр.
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии отмечается болезненность. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует, что свидетельствует о том, что желудок не наполнен. В правой подвздошной области выявлена локальная перкуторная болезненность.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот напряжен, при пальпации болезненный. Симптом Щёткина - Блюмберга положительный. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско. Не проводилась в связи с перенесенной операцией.
При аускультации живота определяются (на слух) отдельные перистальтические волны, отхождение газов не прослушивается. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.
Поджелудочная железа Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.
Исследование печени и желчного пузыря:
При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову - Стражеско.
| линии | верхняя граница | нижняя граница | высота печеночной тупости (см) |
| parasternalis dextra | у верхнего края VI ребра | на 2 см ниже края реберной дуги | 9, 0 |
| medioclavicularis dextra | на VI ребре | на нижем крае реберной дуги | 10, 0 |
| axillaris anterior dextra | на VII ребре | на X ребре | 11, 0 |
Перкуторное определение размеров печени по Курлову.
По правой срединнно - ключичной линии - 9 см;
По передней срединной линии - 7 см;
По краю реберной дуги - 6 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Исследование селезенки
При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино - ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно - суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:
верхняя граница - на уровне ІX ребра,
нижняя граница - на уровне XІ ребра.
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
Размеры селезеночной тупости:
поперечник - 6 см,
длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется.
Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.
Система органов мочевыделения.
Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпировались из - за перенесенной операции. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Система половых органов.
Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Эндокринная система.
Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система и органы чувств.
Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет, функция слухового аппарата не нарушены. Расстройств речи нет. Нарушения функционирования вестибулярного аппарата не выявлено.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается.
При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Дермографизм красный.
Умственное развитие соответствует возрасту.
План обследования.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ на глюкозу крови, общий анализ мочи, биохимический анализ мочи.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови от 09.09.2002:
эритроциты - 4, 7 o 1012/л
Hb - 156 г/л
цветной показатель - 1, 0
лейкоциты - 10, 3 o 109/л
СОЭ - 5 мм/ч
палочкоядерные нейтрофилы - 16 %
сегментоядерные - 69 %
сдвиг 0, 2 (в норме 0, 04 - 0, 06)
эозинофилы - 0 %
лимфоциты - 10 %
моноциты - 5 %
Общий анализ мочи от 09.09.2002:
кол - во 150, 0 мл
цвет желтый
мутная
уд. вес 1, 030
реакция кислая
белок - 0, 066‰
сахар - отриц
лейкоциты - 2 - 3 в поле зрения
эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения
Глюкоза крови от 13.09.2001:
7, 0 ммоль/л
Общий анализ крови от 13.09.2001:
эритроциты - 4, 3 o 1012/л
Hb - 141 г/л
цветной показатель - 1, 0
лейкоциты - 5, 5 o 109/л
СОЭ - 26 мм/ч
палочкоядерные нейтрофилы - 8 %
сегментоядерные - 73 %
эозинофилы - 0 %
лимфоциты - 18 %
моноциты - 7 %
Окончательный клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит.
На основании жалоб больного на интенсивные, режущие боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость;
на основании анамнеза болезни, из которого следует, симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени; прием активированного угля их не уменьшил;
на основании данных объективного исследования: положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, кашлевой симптом, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области).
Данные лабораторного исследования крови: небольшой лейкоцитоз (от 08.09.2002 лейкоциты - 10, 3 o 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (от 08.09.2002 сдвиг 0, 2), ускорение СОЭ (от 08.09.2002 СОЭ - 26 мм/ч) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса - можно поставить клинический диагноз.
План лечения после операции.
Режим постельный в первый день, далее - полупостельный.
Голод первые сутки, со вторых суток 1а стол, с двенадцатых суток 1 стол.
Лечение:
холод на рану
обезболивающие
Rp.: Sol. Promedoli 2 % - 1, 0
D. t.d № 10 in ampul.
S. П/к по 1 мл в 1700, 2300, 600.
антимикробная терапия:
Rp.: Ampicillini - natrii 0, 5
D. t.d № 25 S. По 1, 0 в/м 4 раза в сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.
Дневник.
12 сентября 2002 года.
| АД 120/80 мм Hg, ps 72 в мин, ЧД 18 в мин. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий. Умеренные боли в области послеоперационных швов. Повязка сухая. Смена повязки. Нагноения в ране нет. Отека в области послеоперационной раны нет. Диурез соответствует норме. Был жидкий стул. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ритмичные. | Режим полупостельный. Диета 1а. По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки. Биохим исслед сыворотки крови, глюкоза крови, общий анализ крови. Перевязка. |
13.09.2002 года.
| АД 120/80 мм Hg, ps 70 в мин, ЧД 18 в мин. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий. Аускультативно прослушиваются отдельные перистальтические волны. Повязка сухая. Встает. Ходит. Диурез соответствует норме. Был жидкий стул. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ритмичные. | Режим полупостельный. Диета 1а. По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки. |
14.09. 2002года.
| АД 120/80 мм Hg, ps 70 в мин, ЧД 18 в мин. Состояние удовлетворительное. Язык влажный. Живот мягкий. Умеренные боли в области послеоперационных швов. Аускультативно прослушиваются отдельные перистальтические волны. Повязка сухая. Диурез соответствует норме. Стул в норме. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ритмичные. | Режим полупостельный. Диета 1а. По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки. |
15.09.2002 года.
| АД 110/70 мм Hg, ps 72 в мин, ЧД 18 в мин. Состояние удовлетворительное. Повязка сухая. Встает. Ходит. Диурез соответствует норме. Стул в норме. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ритмичные. На перевязке: рана чистая, нагноения нет, гиперемии, отека нет. Сняты швы. | Режим полупостельный. Диета 1а. По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки. Перевязка. Больной выписывается. |
Эпикриз.
Больной Орунтаев Ж. Т. находился на лечении в х/о с 08.09 по 15.09 по поводу острого аппендицита. 08.09. была произведена операция по экстренным показаниям. аппендэктомия.
Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты 15.09.
В удовлетворительном состоянии больной выписан домой 15.09.
Рекомендовано воздерживаться от подъема тяжестей в течение 2 - х месяцев.